Bizde şehir hastanesi denilen model uluslar arası ortamda kamu özel ortaklığı (public private partnership) diye biliniyor.
İngiltere’de 1990’larda Thacher uygulamaya soktu. Sonra 2000’lerin ikinci yarısından itibaren de önemini yitirdi.
Avrupa’da KÖO ile en çok yatırım yapılan sektörler ulaştırma ve sağlık.
Kamunun hastane inşa etmek için yeterli kaynağa sahip olmadığı gerekçesi modelin felsefesini oluşturuyor. Oysa bu gerekçe tam olarak sınıfsal bir tercihi ortaya koyuyor: Kamu kaynakları sağlığa değil başka alanlara tahsis edilecek.
İNGİLTERE VE AVRUPA'DA DURUM
İngiltere’de modelin terk ediliyor olmasının nedenini mevcut sağlık ve maliye bakanları daha geçenlerde net olarak açıkladılar: Yarattığı borç krizi. Bugün İngiliz halkının %68’i zaten bu sorun nedeniyle KÖO’nın yasaklanmasını savunuyor. Ama aynı bakanlar bu işi İngiliz şirketleri için başka ülkelere pazarlamaktan geri durmuyorlar. 18 çevre ülkede sağlık KÖO projesi yürüten İngiliz şirketlerinin önünü açan Healthcare UK isimli hükümetle bağlantılı bir kurumda birlikte çalışıyorlar (1, 2). İngiltere’deki bu durum KÖO’nın halkın değil tekellerin çıkarları için uygulandığını kanıtlıyor. Aşağıdaki grafik İngiltere’yi resmediyor. Çizgi proje sayısını, sütunlar ise yatırım tutarını veriyor.
İngiltere’dekine benzer eğilimin Avrupa için de geçerli olduğu aşağıdaki grafikten anlaşılıyor.
TÜRKİYE'DE HUKUKSAL ZEMİN
Türkiye’de sağlık sektöründe KÖO’nın hukuki alt yapısını oluşturan düzenlemeler ilk kez 2005, 2006’da yapıldı (3). Sonra Kasım 2011’deki 663 sayılı KHK (4) geldi. Ocak 2013’de sağlık bakanlığını yetkilendiren özel bir yasa çıkarıldı (5). Yine aynı yıl şirketlerin KÖO projeleri için aldıkları kredilerin mali sorumluluğunu devlete yükleyen torba yasa maddesi yayımlandı (6).
Bütün bu gelişmeleri ivmelendiren faktör şüphesiz bu alana yatırım yapacak değişik sermaye gruplarının sınıfsal çıkarlarıydı. Ancak Erdoğan’ın şehir hastanelerini belediye başkanlığı döneminden başlayan en büyük rüyası olarak nitelemesinin ilgilileri cesaretlendirmek bakımından şüphesiz ayrı bir önemi vardı.
Dünyada KÖO eğilimi tersine döndü ama bizde tam bir salgın halinde. Grafik Türkiye’deki KÖO proje yatırım tutarlarını (milyon Dolar) kümülatif olarak gösteriyor. 2016 sonu itibariyle proje sayısı bakımından sağlık ilk sırada yer alıyor (7).
KÖÖ İNGİLTERE'DE PAHALI BİR YATIRIM TERCİHİ
İngiltere’de KÖO borçlanma faizleri hükümetin borçlanma faizinin iki katı kadar. Öte yandan şirket borçlarının ana yüklenicisi de hükümet. Bu nedenle IMF bile KÖO’nın kamu borç dengesini bozabileceği uyarısında bulunuyor. Üstelik İngiltere’de kamu borçlanma faiz oranı 2008 sonrasında düzenli biçimde azalırken, KÖO için borçlanan şirketlerinki %20-33 oranında arttı.
1992’den beri gerçekleştirilen KÖO projelerinin toplam yatırım değeri 71 milyar Dolar iken, hükümet bu kurumları kullanacağı süre boyunca şirketlere bunun tam beş katı kadar kullanma ücreti ödeme sözü verdi (2).
KÖÖ NE DEMEK?
Devletin hastane yatırımından çekilmesi demek. Devlet elimde sağlık için para yok ama arazi var diyerek, arazi karşılığında sağlık yatırımlarını ihaleyle özelleştirir. Yüklenici şirket arazi üzerine bakanlığın istediği hastane projesini inşa eder. Ama bunun yanına eğlence merkezleri, AVM’ler, oteller, otoparklar, kongre merkezleri de diker. Sonra hastaneyi sağlık bakanlığına 25 yıllığına kiraya verir. Kira bedeli her yıl enflasyon üzerinden yeniden belirlenir. Yetmez radyoloji ve laboratuar hizmetlerini de 25 yıl boyunca sağlık bakanlığına satar. Ayrıca bakanlık otoparklar, bilgi işlem, yiyecek içecek, kat ve emniyet, atık yönetimi hizmetleri için de para öder, hastanenin bütün bakım, onarım masraflarını üstlenir. Şirket hastanenin yanına inşa ettiği diğer yapıların işletmesinden de kazanç sağlar. Anlaşılacağı üzere bu iş büyük kazanç kapısıdır.
Ama yetmez devlet, şirketler otopark, radyoloji, laboratuar, yiyecek içecek hizmetlerinden iyi para kazansın diye hastane yatakları için %70 yatak doluluk oranı sözü de verir, yatakların dolmaması durumunda oluşacak “zararı” karşılamayı da taahhüt eder (8).
SERMAYEYE ŞEHİR HASTANELERİ ÜZERİNDEN RANT AKTARILIYOR
2016 yılı sonu itibariyle, Türkiye’de 18 şehir hastanesinin toplam yatırım bedeli 10.6 milyar Dolar iken sağlık bakanlığının 25 yılda şirketlere ödeyeceği kira bedeli 30.3 milyar Dolar (7). Yıllık net %7.4 kazanç. Buna bakanlığın bakım, onarım, görüntüleme, laboratuar, yiyecek içecek, atık yönetimi hizmetleri için ödeyeceği para ile şirketin eğlence, otel, ticaret merkezlerinin işletmesinden elde edeceği kazançlar dahil değil.
Ama dahası da var: Özellikle şirketlere yapılacak bakım onarım giderleri bakımından hastaneler arasında büyük farklılık var. Örneğin yatak başına Kayseri’de 5.8 TL iken, Bilkent’te 7, Etlik’te 11.5 TL (9).
İş ballı ama kimi şehir hastanesi projelerini daha da çekici hale getirmek için devlet özel bir gayret de gösteriyor. Örneğin Gama Holding-Türkerler’e ihale edilen ve 900 milyon TL’ye mal olacak 1100 yataklı Kocaeli şehir hastanesi için devlet değişik kalemlerden 64.2 milyon TL; yine aynı grubun üstlendiği 2600 yataklı ve 1.7 milyar TL’ye mal olacak İzmir Bayraklı şehir hastanesi için 175 milyon TL teşvik veriyor (10).
Bütün bu nedenlerle şirketlerin yatırım maliyetlerini en fazla birkaç yılda amorti edecekleri tahmin ediliyor.
Üstelik kimi sözleşmelerde şehir hastanesine taşınacak olan kent içindeki devlet hastanelerinin bina ve arazilerinin projeyi üstlenen şirkete yine 25 yıllığına devredilecek olması durumu da söz konusu.
DEVLET YAPSA ÇOK DAHA UCUZA MAL OLUR
Neden mi: Öncelikle çok daha ucuz faizli kredi bulur. Zaten devletin “paramız olmadığı için özele devrediyoruz” lafı da yalan, çünkü özel de nakit para yatırmıyor, krediyle işe girişiyor.
Ek olarak devletin gerçekleştireceği yatırımlar yanına kar kalır. Örneğin 1.2 milyar TL’ye mal olan Isparta şehir hastanesi için 25 yıl boyunca Akfen Holding’e ödenecek kira bedeliyle aynı nitelikte 55 hastaneyi hizmete sokmak mümkün olur.
Devletin klasik ihale yöntemiyle tam donanımlı olarak 193 milyon TL harcayarak hizmete soktuğu Erzurum hastanesine karşılık, aynı kapasitedeki Adana şehir hastanesinin maliyeti tam 430 milyon Euro (TL değil).
Bakanlığın verilerine göre şehir hastanelerinin m2 maliyet fiyatı 848 Dolar (2016 Haziran kuruyla kuruyla 3200 TL), 1 yatağın maliyeti ise 243 bin Dolar (920 bin TL). Oysa Kuzey Anadolu Kalkınma Ajansı’nın Haziran 2016 raporunda tam donanımlı, 150 yataklı bir özel hastanede 1 yatağın maliyeti yalnızca 270 bin TL olarak veriliyor (11). Bütün bu veriler aynı zamanda KÖO ile aktarılan rantın boyutlarını da gözler önüne seriyor.
ŞEHİR HASTANESİ MODELİ VERİMSİZ
Dünyada hastane verimliliği üzerine yapılan tüm araştırmaların bulgusu şu: Mali verimlilik (hem teknik hem de tahsisat verimliliği) bakımından en verimli hastaneler 300-600 yatak kapasiteli olanlar. Ölçek ekonomisi kriteri bakımından ise en verimli hastaneler 250-300 yataklılar. Binlerce yataklı hastaneleri hizmet sokmak tam olarak para kaybı demek (12).
ULAŞIM FELÇ, ORMANLAR KATLEDİLİYOR
Kent merkezlerinde yıllardır hizmet vermekte olan pek çok devlet hastanesi şehir hastanelerine taşınacak. Örneğin Bilkent ve Etlik hastaneleri hizmete girdiğinde Ankara merkezindeki 13 devlet hastanesi bu şekilde kapatılmış olacak (13).
Bu durum aynı zamanda kent merkezlerinin özel hastanelere bırakılacağını da gösteriyor. Sermayeye bir başka kazanç olanağı yaratılıyor.
Etlik projesini üstlenen Türkerler, Etlik şehir hastanesinin günlük hasta sayısını 50 bin, toplam çalışan sayısını ise (yalnızca 3500 hekim) yaklaşık 40 bin olarak bildiriyor.
Bunun ulaşım, otopark bakımından, özellikle ziyaretçi saatlerinde büyük kaos yaratacağı açık. Tabi eğer vatandaş Ankara’nın bir ucundan Bilkent ve Etlik’e ulaşmayı başarabilirse.
Zaten bu nedenle ulaşımın projelendirilmesi bazı örneklerde sonraya bırakılıyor. Bilkent ormanının katledilmesi bununla ilişkiliydi. Bilkent şehir hastanesi ulaşımı için düşünülen çareler yetersiz kaldığı için ormanı 120 m genişliğinde, 5 km boyunca yok ettiler. Daha şimdiden yol kenarında AVM, rezidans inşaatlarının projelendirilmeye başlandığı da belirtiliyor.
KANADA DA KÖO'NDAN VAZGEÇİYOR
Girişte İngiltere’nin modelden uzaklaştığını belirtmiştik. Kanada’da da benzeri durum var. Kanada Kamu Emekçileri Sendikaları Konfederasyonu’nun hazırladığı kapsamlı bir raporda getirilen eleştiriler şöyle sıralanabilir: Devlete getirdiği mali yük, kamu fonlarının özel kurumlarca israf edilmesi, özel sektörün yüksek karlılığı, sözleşmelerin halktan gizleniyor olması, siyasetçilerin aradan sıyrılması ve risklerin tamamen devlet, yani halk tarafından üstlenilmesi, sağlık emekçileri için işsizlik. Bütün bunlardan hareket eden Konfederasyon sözleşmelerin bir an önce iptalini öneriyor (14). Kanada’daki deneyim üzerine hazırlanmış olan bu rapor ülkemize ilişkin bizim tahminlerimizi doğrular nitelikte.
1-http://jubileedebt.org.uk/press-release/uk-government-promotes-rip-off-h...
2- http://www.slettgjelda.no/assets/docs/The-Uks-PPPs-disaster.pdf
3- http://www.kalkinma.gov.tr/Documents/Kamu%20%C3%96zel%20%C4%B0%C5%9Fbirl...
4-https://www.tkhk.gov.tr/DB/4/740_DB_4_663-sayili-saglik-bakanligi-ve-bag...
5-http://www.adaletbiz.com/mevzuat/6428-sayili-kanun-saglik-bakanliginca-k...
6-http://www.erdem-erdem.av.tr/yayinlar/hukuk-postasi/saglik-sektorunde-ka...
7-Dünyada ve Türkiye’de Kamu-Özel İşbirliği Uygulamalarına İlişkin Gelişmeler raporu 2016, TC Kalkınma Bakanlığı
8-http://www.aeh.com.tr/assets/pdf/Etlik_ESKP_CSED.pdf
9-http://haber.sol.org.tr/devlet-ve-siyaset/yandasa-kaynak-transferinin-ye...
10- http://www.cumhuriyet.com.tr/koseyazisi/687838/iki__karanlik__sozlesme_d...
11- http://haber.sol.org.tr/toplum/sehir-hastaneleri-halka-zarar-sermayeye-k...
12-http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0174533
13-http://www.aeh.com.tr/assets/pdf/Etlik_ESKP_CSED.pdf
14- http://haber.sol.org.tr/ekonomi/kamu-ozel-ortakligi-hastaneleri-kanadaya...