Şehir Hastaneleri: Kimler, nasıl kazanıyor?

Şehir Hastanesi projeleri üzerinden 2002-2017 döneminde yapılan özelleştirmelerle sermaye aktarılan kaynağın en kötümser tahminle dörtte biri kadar yeni bir aktarım yapılacağı tahmin ediliyor. AKP yandaşı sermaye gruplarının yanında geleneksel sermaye grupları, uluslararası sermaye ve finans tekellerinin de ihya olduğu görülüyor. Bir ucunda Dünya Bankası tasarımının durduğu model General Electric, Siemens gibi ‘sağlık teknolojisi’ tekellerinin kısa sürede büyük kazançlar elde etmesini sağlarken Rönesans, Akfen, IC İçtaş, Türkerler, GAMA’nın yanısıra Fransız ve İtalyan taahhüt şirketleri de kazanıyor.
Ebru Basa
Pazar, 17 Haziran 2018 17:51

Kamu planlarına göre 43 bin yataklı 30 şehir hastanesi yapılacak. Yatırım tutarı için 11 milyar, devletin 25 yıllık işletme dönemi boyunca ödeyeceği kira bedeli olarak da 31 milyar dolar öngörülüyor. Sözleşmeler kamuya açık değil. Ancak model dikkate alındığında şehir hastanelerinin hem yapım hem de işletme sürecinde üç önemli kazanan grup olduğu görülüyor. İlki yüklenici firma olarak adlandırılan hastanelerin yapımını ve işletilmesini üstlenen gruplar. İkinci grupta bir bölümü aynı zamanda bu yüklenici gruplarla ortaklık yapan “sağlık teknolojileri çözüm ortakları” yer alıyor. Üçüncü grup ise esas olarak bir tür “finansman modeli” söz konusu olduğu için bankalar. Tabii bu üçlüye irili ufaklı danışmanlar, taşeron inşaat firmaları, sağlık hizmeti sağlayıcıları gibi ekler de yapılabilir. 

Yatırım tutarının yıllık kira ödemelerinde içerildiğini varsayarak 31 milyar dolar dikkate alındığında bu hacmin bir alt sınırı ifade ettiğini, 30 şehir hastanesiyle hem sağlık alanı hem de diğer tamamlayıcı hizmetler, ticari faaliyetler göz önünde bulundurulduğunda özel sektör için çok daha büyük bir pasta yaratıldığını söylemek mümkün. Şehir merkezinden taşınacak hastanelerin bırakacağı boşluğu değerlendirecek özel sektör sağlık kuruluşlarının açacağı daha küçük çaplı hastaneler, poliklinik hizmetleri vb de bu hacme eklenmeli. Tüm bunlar dikkate alındığında 25 yıllık dönemde sermayeye 35-50 milyar dolar aralığında bir toplam gelir yaratıldığını söylemek mümkün. Ki bu tutar çok kaba bir hesaplamayla 2000’lerin çok büyük çaplı özelleştirmelerinin neredeyse dörtte birine denk gelen bir büyüklük. 

PASTA BÜYÜK: ‘YANDAŞLAR’ KAZANIYOR AMA ULUSLARARASI SERMAYE DE İHYA OLUYOR

Peki bu büyük pastadan kimler pay alıyor?

İhalesi yapılmış, inşaatı tamamlanmış ya da tamamlanmak üzere olan 21 hastanenin yüklenici firmalarına bakıldığında birkaç grubun öne çıktığı görülüyor. Çeçen ailesinin IC İçtaş’ının “kardeş” kuruluşu CCN Holding, Putin-Erdoğan arasında “denge bulucu” kimliğiyle de bilinen Erman Ilıcak’ın Rönesans Holding’i, AKP iktidarının ilk dönem özelleştirmelerinin “jokerleri”nden Akfen Holding, tam anlamıyla bir AKP dönemi “yükseleni” YDA İnşaat ve içinde AKP dönemi “yükseleni” Türkerler, geleneksel taahhüt sermayesinin tipik temsilcisi GAMA ve uluslararası teknoloji tekeli General Electric’i  barındırdığı için bir tür “üçü bir arada” olan Türkerler-GAMA-GE ortaklığı.

“Otel gibi” hastane boyutu öne çıkmakla birlikte Türkiye’de yapılan bugüne kadarki “ticari bina” standartlarının ötesinde teknik standartlara ihtiyaç duyulduğu, bu nedenle teknik şartnamede yeterlilikleri yerine getirmek amacıyla grupların yabancı ortaklar da edindikleri görülüyor. Nihayetinde bugüne kadar yapılan hastanelerdekinden daha fazla sayıda hastaya hizmet verecek ameliyathaneler, laboratuarlar, görüntüleme birimleriyle, hijyen standartlarıyla kompleks bir sanayi tesisine yaklaşan binalar söz konusu. Bu nedenle Meridiam, Astaldi, INSO Sistemi gibi Fransız ve İtalyan ortaklar teknik yeterlilik kriterlerini karşılamak için projeye dahil edilmiş durumda. GAMA, Rönesans gibi grupların yurtdışı proje deneyimlerinin bu kriterleri karşılamaya yeterli olduğu tahmin edilmekle birlikte “hastane spesifik” tecrübe açısından, özellikle de uygulama deneyimlerinden yararlanmak, danışmanlık desteği için de yabancı ortaklara ihtiyaç duyulduğu tahmin ediliyor. Örneğin Astaldi, İtalya’nın Toscana bölgesinde yer alan ve kamu-özel işbirliği modeliyle yapılmış orta ölçekli dört hastanede yüklenici firma olarak yer almış. (Astaldi aynı zamanda IC İçtaş’la birlikte 3. Boğaz Köprüsü’nün de yüklenici firması.)

Projelerle ilgili en net noktalardan biri tüm taraflar için proje yapımı ve proje finansmanından “kazanıldığı”. 2000’li yılların HES ağırlıklı enerji projeleriyle Şehir Hastaneleri arasında hem model hem de yükleniciler açısından büyük benzerlikler var. Enerji projelerinde kamu alım garantileriyle, “şişirilen” yatırım tutarlarıyla büyük kazançlar sağlandı. HES yatırımlarında kabaca yüzde 40’lık bölüm makine-ekipmandan oluşuyordu ve Türkiye’nin toplam 70 milyar dolarlık enerji yatırımının 25-30 milyar dolarlık bölümünün General Electric, Siemens, Alstom gibi enerji ekipmanları üreticilerine doğrudan transfer anlamına geldiği söylenebilir. Şehir Hastaneleri yatırımlarına bakarken de son derece pahalı MR cihazlarının yedekleri gibi zorunluluklar da dikkate alındığında 11 milyar dolarlık yatırımda teçhizat payının yüzde 30’lara ulaşacağı ve yine esas olarak General Electric ve Siemens’in medikal cihaz bölümlerinin ana “ortak” olarak öne çıktığı görülüyor. Nitekim GE Sağlık’ın doğrudan ortak olduğu hastaneler ve “çözüm ortağı” olarak işbirliği yaptığı hastanelere ilişkin açıkladığı sözleşme rakamları da bu oranı teyid ediyor. GE Sağlık’ın iki hastaneyle imzaladığını açıkladığı anlaşmaların tutarı toplam proje bedelinin yüzde 15’ine yaklaşıyor. Bu anlaşmaların tüm ekipmanı kapsamadığı, hem görüntüleme, laboratuar cihazları, sarf malzemeleri hem de ameliyathaneler başta olmak üzere donanım için gerekli malzeme ekipman eklendiğinde bu oranın çok daha yüksek olacağı açık. Bir de tabii 25 yıl boyuncaa tüm ekipmanların bakım onarımları ve yenileme ihtiyacı da dikkate alınmalı. 

İŞİN MİMARLARI: ULUSLARARASI FİNANS KURULUŞLARI

Kamu-özel işbirliği modelinin mimarı Dünya Bankası. Özellikle 2008 krizi sonrası global ölçekte altyapı yatırımlarına, uzun vadeli yatırımlara özel sektörün daha fazla dahil edilmesine yönelik çalışmalar yapan Dünya Bankası, Türkiye’de “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ve 2000’lerin enerji yatırımlarının da mimarıydı. Hem Şehir Hastaneleri hem de son dönemin “mega projeleri”nde finansman modeli ve bu projelere doğrudan finansman katkısında en iştahlısı EBRD olmak üzere Dünya Bankası’nın özel sektör finansmanı yapan kolu IFC, Avrupa Yatırım Bankası gibi kuruluşlar rol üstlendi. Arada siyasi ve ekonomik belirsizlikler nedeniyle yaşanan teklemelerde kamu bankaları, geçmişe göre daha fazla devreye girse de özellikle Şehir Hastaneleri özelinde sayılan uluslararası finansal kurumlar ve özel sektör bankalarının istekli olduğu görülüyor. Giderlerinin yüzde 70’e yakını yerli girdilerden oluşan bir yatırımda “avroya endeksli” gelir garantisinin bankaların iştahını kabartmaması mümkün değil. Son birkaç aydaki gelişmelerle su yüzüne çıkan tüm risklere rağmen. 

‘YÜKLENİCİLER’: İNŞAAT, ENERJİ, TURİZMDEN SONRA SIRA SAĞLIKTA

Rönesans Holding: Önce Rusya Devlet Başkanı Vladimir Putin, sonra Türkiye Cumhurbaşkanı Tayyip Erdoğan ile yakın ilişkileriyle bilinen Erman Ilıcak’ın ana hissedarı olduğu Rönesans Holding, SSCB’nin çözülüş sürecinin ardından Rusya’ya erken giren gruplardan. Konut, alışveriş merkezi, otel gibi işlerle Rusya’da belli bir ölçeğe ulaştıktan sonra Türkiye’de enerji, otel, alışveriş merkezi yatırımlarına yönelen Rönesans, ENR adlı kuruluşun yaptığı En Büyük Uluslararası Taahhüt firmaları sıralamasında ilk sıralarda yer alan Türk taahhüt firmalarından. Fransız Meridiam ortaklığıyla dört Şehir Hastanesi’nin yapımını üstlenen Rönesans 4 milyar dolar civarında yatırım yaparken 25 yıl boyunca sadece kira geliri olarak 10 milyar doların üzerinde kazanacak. Ek hizmetler, ticari alan gelirleri ve diğer “dışsallıklar”ın yaratacağı gelirleri tam olarak hesaplamak güç. Ancak 4 milyar dolarlık yatırımla yıllık 500-750 milyon dolar aralığında bir gelir sağlanacak. Yatırımın da yüzde 75-80’inin Hazine garantili finansmanla karşılandığı da belirtilmeli. Grubun Rusya dahil tüm cirosunun 3 milyar dolar civarında olduğu belirtiliyor. Şehir Hastanelerinden grup cirosuna çok büyük bir katkı sağlandığı açık.

CCN Holding: IC İçtaş’ın kurucusu ve ana hissedarı İbrahim Çeçen’in oğlu Murat Çeçen’in sahibi olduğu CCN Holding, IC İçtaş’ın “kardeş” kuruluşu. AKP döneminin hızlı büyüyenleri arasında yer alan IC İçtaş, Limak, Kolin, Cengiz gibi gruplarla benzerlik gösteren, AKP öncesinde kamu ihalelerinde yerel ağırlığı bulunan bir grup. Ancak 2000’li yıllardaki özelleştirmeler ve ulaştırma projelerinde elde edilen imtiyazlarla büyük bir sıçrama yaşayan grup, Astaldi ile birlikte 3. Köprü yapımını üstlendi. CCN Holding’in üstlendiği ilk açılan Şehir Hastanesi olan Mersin ve Ankara Bilkent’in yatırım tutarı 1,5 milyar dolar civarında, 25 yıllık kira ödemesi de 4 milyar dolar civarında tahmin ediliyor. AKP iktidarı döneminde Antalya Havaalanı başta olmak üzere havalimanı işletmeciliği, liman, marina işletmeciliği enerji ve turizm yatırımlarıyla büyüyen grubun cirosu 1,5-2 milyar dolar aralığında ve Şehir Hastanelerinden gelen katkının yine çok yüksek olacağı görülüyor. 

Akfen Holding: Akfen Holding’in patronu Hamdi Akın AKP iktidarının ilk döneminde, “erken inananlar”dan biri olarak en fazla fayda sağlayanlardan biri oldu. İstanbul Atatürk Havalimanı’ni işleten TAV’ın Doğramacıların Tepe Holding’i ile birlikte ortağı olan Akfen Holding, TAV’ın yurtdışı açılımlarının yanısıra tek başına enerji, turizm ve liman işletmeciliğinde AKP dönemi yaratılan fırsatlardan yararlandı. Uluslararası sermayeyle ilişkileri güçlü olan Akın’ın en büyük hamlesi Türkiye’nin en büyük limanlarından biri olan Mersin Limanı’nı özelleştirmeden Singapurlu PSA ile alması oldu. Birkaç yıl içinde yük hacmini iki katına çıkaran ve çok yüksek karlılıkla çalışan liman satın alma bedelini birkaç yılda ödedi. Akfen ayrıca global otel zinciri Accor ile şehir oteli yatırımları yaptı ve tabii olmazsa olmaz enerji yatırımları. Akfen Holding’in yüklenici firma rolünü üstlendiği Isparta, Tekirdağ, Eskişehir Şehir Hastanelerinin toplam yatırım tutarı 1,2 milyar dolar civarında ve 25 yıl için kira ödemesinin 2 milyar doların üzerinde olacağı tahmin ediliyor.

Türkerler – GAMA – GE Sağlık: Kocaeli ve İzmir Bayraklı Şehir Hastanelerini üstlenen ortaklıkta GE Sağlık’ın payı yüzde 5. Ancak projeden kazancının ortaklık payının çok üzerinde olacağı tahmin ediliyor. Türkerler yerel sayılabilecek bir inşaat firmasıyken önce TMSF tarafından satılan Uzanlara ait, eski kamu işletmesi çimento fabrikalarının satışında öne çıktı. Ardından ulaştırma projeleri, enerji projeleri, yatırım projeleri pek çok alana girdi. GAMA, Enka, Tekfen gibi şirketlerle birlikte Türkiye dışında en çok iş üstlenen, mühendislik açısından güçlü, özellikle enerji ve sanayi tesislerinde uzmanlaşmış bir grup. Doğrudan AKP bağlantılı bir grup olmamakla birlikte teknik avantajıyla da önemli ölçüde enerji yatırım yapan gruplardan. GE Sağlık, uluslararası tekelin sağlık teknolojileri alanında uzmanlaşmış kolu. Hem doğrudan ortak olduğu Şehir Hastaneleri hem de diğer Şehir Hastanelerinde makine-ekipman tedariğinden en büyük payı alması bekleniyor. Türkerler-GAMA- GE Sağlık ortaklığının üstlendiği iki hastanenin yatırım tutarı 1 milyar doları, 25 yıl için kira ödemesinin de 2 milyar doları aşacağı tahmin ediliyor.

YDA İnşaat: Dört Şehir Hastanesinin İtalyan ortağıyla birlikte yüklenicisi olan firma AKP döneminde inşaat, enerji ve turizmle yükselen gruplardan. 1,3 milyar dolar yatırım karşılığında 25 yıllık kira ödemesi 3,75 milyar dolar civarında öngörülüyor. 

SAĞLIK BAKANLIĞI BÜTÇESİNDEN AYRILAN PAY

Sağlık Bakanlığı Şehir Hastanelerine 2018 bütçesinden 2 milyar 544 milyon 317 bin lira ayırmış durumda. Bütçe tahminlerine göre bu maliyet önümüzdeki iki yılda sekize katlanacak. Sağlık Bakanlığı bütçesinden ‘’kira bedeli’’ olarak 1 milyar 274 milyon 684 bin lira ödenek ayırırken, otopark, market, kantin, laboratuvar, temizlik gibi masrafları içeren “hizmet bedeline” de 1 milyar 269 milyon 633 bin lira ödenek ayırdı. Şehir Hastanelerinin tamamı bittiğinde toplam kira bedelinin yıllık 5 milyar TL olacağı öngörülüyor. Sağlık Bakanlığı’nın bütçesinde; şehir hastanelerinin kira ve hizmet bedeli olarak 2019 yılı için toplam 6 milyar 118 milyon 481 bin lira, 2020 yılı için de 10 milyar 452 milyon 256 bin lira tahmini bütçe belirlendi.

Sözleşmeler « ticari sır » olarak saklandığı için Şehir Hastanelerinin yükümlülükleri, nasıl işleyeceği de sır. Ama daha önemlisi bu hastanelerde nasıl bir istihdam modelinin ve emek rejiminin uygulanacağı açıklanmıyor ve örneğin kapatılan hastanelerden gelen sağlık çalışanlarının ve bilhassa da taşeron işçilerin akıbetinin ne olacağı da belirsizliğini koruyor. 

TBMM’YE VERİLEN ÖNERGELERDEKİ SORULAR

Şehir Hastaneleri için muhalefet partileri ve Türk Tabipleri Birliği tarafından verilen önergelerde şu sorular soruldu:

  • Kamu Özel Ortaklığı ile ihale edilip yapımına başlanan ve yapımı biten kaç Şehir Hastanesi vardır? 
  • Bu hastaneler hangi ilde, kaç yatak kapasitesine sahiptir? 
  • Yapımı devam eden ya da yapılan hangi ildeki Şehir Hastaneleri, hangi şirketlere hangi bedel karşılığında ihale edilmiştir? 
  • İhale aşamasında olan ve ihaleye çıkarılması planlanan hangi ilde kaç Şehir Hastanesi vardır? 
  • Kamu Özel Ortaklığı ile yapımı biten sağlık kuruluşlarına Sağlık Bakanlığınca her biri için kaç TL kira bedeli ödenmektedir? 
  • Kamu Özel Ortaklığı ile yapımı biten ya da devam eden hangi ildeki hangi sağlık kuruluşuna yüzde kaç doluluk garantisi verilmiştir? 
  • Açılan Şehir Hastanelerinin aylar itibarı ile doluluk oranları nedir? 
  • Yapılan anlaşma gereği doluluk oranının karşılanmadığı Şehir Hastanelerine bütçeden aktarılacak tutar kaç TL’dir? 
  • Şehir Hastanesi yapılması gerekçesiyle hangi illerde hangi devlet hastaneleri kapatılmıştır? Kapatılan bu hastanelerin yatak kapasiteleri ve doluluk oranları nedir? 
  • Şehir Hastanelerinin olduğu illerde kapatılacak olan hastanelerin çalışan personellerinin akıbeti ne olacaktır? 
  • Yapımı devam eden yada tamamlanan şehir hastanelerine personel alımı nasıl yapılacaktır?
  • Bugüne kadar yapılan ihale bedellerinde yer alan kira miktarlarına bakıldığında, kamu bütçesinden ödenecek 3 yıllık kiralarla bu hastanelerin bazılarının maliyetinin karşılanabileceği, 25 yılda ödenecek kira toplamı ile de aynı çapta 5-6 hastanenin yapılabileceği saptanmıştır. Neden bu yol tercih edilmemiştir ?
  • Birden fazla ihale alan şirketlerin, toplam yatırım tutarına ilişkin gerekli öz sermayeleri var mıdır? Hangi ihale için ne kadar kredi kullanacaklar? Kredileri hangi kuruluşlardan alacaklar?
  • Şehir hastanesi ihalelerinde ihale aşamalarında sürekli şirket değişikliği yapılmasının nedeni nedir?
  • İhalelerde şirketler değiştirilirken, ön yeterlik tarihi itibariyle mesleki, teknik yeterlik koşulları ile öz sermayelerinin miktarı ve SGK primi ile vergi borcu olup olmadığı denetimi yapılmış mıdır?
  • Birden fazla şehir hastanesi ihalesi alan şirketler aynı alt işverenler ile mi ihaleye katılmıştır? Böyle ise farklı bölgelerdeki hastanelerin hizmetlerinin aksamadan yürütülmesi garanti altına alınmış mıdır?

SONUÇ

Bir soru cümlesiyle bitirelim: Şehir Hastanelerinin bir yıllık kirasıyla 150 yataklı 64 hastane yapabiliyorsak neden 25 yıl boyunca kira ödeyelim?