Sosyal bir olgu olarak hastalık

Sosyal bir olgu olarak hastalık

Akif Akalın
30/01/2015 Cuma

Toplumcu tıbbın babası olarak bilinen Rudolf Virchow, bu unvanını hastalıkların ve ölümlerin toplumsal-ekonomik nedenlerini ortaya koyduğu, diğer bir deyişle morbidite (hastalık) ve mortalitenin (ölüm) hangi toplumsal koşullar içinde ortaya çıktığını açıkladığı Yukarı Silyezya Tifus Salgını Raporu’na borçludur (Virchow, [1848] 2006). Sağlık sorunlarının analizinde Hegel’in diyalektik yöntemini benimseyen Virchow, raporunda biyolojik ve toplumsal sorunlara diyalektik yaklaşımın başarılı bir örneğini sunar.

Diyalektik yaklaşımın üstadı Hegel yaşamın hastalık olmadan olamayacağını; her organizmanın “ölüm mikrobu” ile doğduğunu, tedavinin hastalığı sağlığın tümden yitimi olarak değil, daha çok fiziksel güçler içinde veya fiziksel güçler arasında bir çatışma olarak öngördüğünü öne sürmüştür.

Ancak Hegelci idealizmi reddeden Virchow, maddeciliği benimsemiştir. Biyolojide diyalektik maddeci bir yaklaşım oluşturma çabalarında F. Engels’in İngiltere’de Emekçi Sınıfların Durumu isimli çalışmasından geniş ölçüde yararlanmış ve yoksulluk ve hastalık arasındaki ilişkileri göstermek için Engels’in verilerini kullanmıştır (Engels, 1994).

DİYALEKTİK MADDECİ SAĞLIK ANLAYIŞI
İngiltere’de Emekçi Sınıfların Durumu, Friedrich Engels tarafından kaleme alınan ilk kitap olup, 1845 yılında yayınlanmıştır. Engels bu yapıtının her sayfasında kapitalist üretim tarzı ve toplumun kapitalizmin (sermayenin) gereksinimlerine göre örgütlenmesi ile hastalık ve ölüm arasındaki ilişkiye örnekler sunmuş ve bugün sağlığın toplumsal belirleyicileri olarak tanımlanan gelir, barınma, beslenme, eğitim vb. gibi sosyal belirleyicilerle hastalıklar ve ölüm arasındaki ilişkiyi ilk kez bilimsel kanıtlarla ortaya koymuştur.

Son yıllarda yapılan araştırmalar sağlık alanındaki bilimsel ve teknolojik gelişmelerin, beklenen yaşam süresi üzerine katkısının yüzde 25 kadar olduğunu (bazı kaynaklarda yüzde 10 – 15), gündelik yaşamın maddi koşullarındaki iyileşmelerin katkısının çok daha büyük olduğunu açıkça ortaya koymaktadır. Sağlığın toplumsal belirleyicilerin başında gelir ya da zenginlik gelmektedir ve gerek bireyler ve gerekse toplumsal sınıflar arasında sağlık düzeyine ilişkin farklılıkların esas nedenini, bireyler ve toplumsal sınıflar arasındaki gelir ve zenginlik farkı oluşturmaktadır. Bunun nedeni, gelir ya da zenginliğin, kendi başına sağlığı belirleyen bir faktör olmanın ötesinde, sağlığı belirleyen diğer toplumsal faktörler üzerinde de belirleyici olmasıdır. Sağlığı belirleyen diğer toplumsal faktörler, erken çocukluk döneminin kalitesi, eğitim, konut, gıda, istihdam ve çalışma koşulları, bireylerin gelirleri ve zenginlikleri tarafından belirlenmektedir. Öte yandan gelir değişkeninin de toplumların “üretim tarzı” tarafından belirlendiğini unutmamak gerekir (Bkz: Raphael, 2004: 8; ayrıca bkz: Marmot ve Wilkinson, 2009).

Virchow hastalığın biyolojik etmenlerinden çok, ortaya çıktığı tarihsel ve maddi koşullara vurgu yapmıştır. Çok-etkenli etiyolojik analizinde hastalıkların oluşmasında ve gelişmesinde en önemli nedensel etkenin, insanların gündelik yaşam ve çalışma koşulları (yeterli şart) olduğunu öne sürmüştür. Bu bakış açısı, etkin bir sağlık bakımı sisteminin kendisini tekil hastaların patofizyolojik sıkıntılarını tedavi etmekle sınırlayamayacağına işaret etmektedir. Buradan hareketle Virchow, devlet tarafından istihdam edilmiş sağlık emekçilerinin görev aldıkları, kamusal mülkiyet altında ve kamu tarafından işletilen bir bütüncül sağlık bakımı kurumları sistemi, bir ‘kamusal sağlık hizmeti’ öngörmüştür. Bu sistemde sağlık bakımı anayasal bir vatandaşlık hakkı olarak tanımlanmaktadır. Virchow’un Armendärtzen (yoksulların hekimi) olarak adlandırdığı kamu sağlığı emekçilerinin etkinlikleri, doğrudan bakımla birlikte yoksulların avukatlığını yapmayı da içerir. Virchow’un halk sağlığı anlayışının diğer iki ilkesi önleme ve yurttaşların maddi güvencesinin sağlanmasında devlet sorumluluğudur (Waitzkin, 2006).

Dinamik – toplumcu yaklaşımın temel özelliklerini ve tıp ve sağlık anlayışı üzerine etkilerini özetlemek gerekirse:

  • Hastanın gündelik yaşam koşullarına odaklanarak hastalığı değil sağlığı öne koyar
  • Hastalığın ortaya çıktığı toplumsal koşullara vurgu yapar
  • Hastalığın biyolojik etkeninin hangi koşullar altında hastalık yapabildiğine önem verir

Bu anlayışla hekime ve dolayısıyla tıp eğitimine biçilen rol hastalık üreten koşullarla mücadele etmek ve hastaları bedenleri, ruhları ve toplumsal ve fiziksel çevreleriyle bir bütün olarak değerlendirmektir.

MEKANİK VE DİYALEKTİK MADDECİ YAKLAŞIMLAR ARASINDAKİ MÜCADELE
Avrupa’da on dokuzuncu yüzyılın ortasında Fransa’da Villermé, Buchez ve Guérin; Almanya’da Neumann, Virchow ve Leubuscher başta olmak üzere birçok hekim hastalıkların ekonomik, toplumsal ve mesleki nedenleri üzerinde çalışmaktadır. Birçok araştırmacı, Avrupa emekçileri arasında yüksek hastalık hızları ve erken ölümlerin ana nedeni olarak insanlık dışı ve tehlikeli çalışma ortamlarını, işsizliği, sefil yaşam koşullarını, yetersiz beslenmeyi ve genel yoksulluğu tanımlamakta ve bu durumu istatistiksel olarak belgelemektedir.

Çağdaşları Lister, Pasteur ve Koch gibi bilim insanları ise mekanik – bireyci sağlık anlayışını benimseyerek çalışmalarında bireye ve biyolojik etkenlere odaklanmış, hastalıkların nedenlerini toplumsal ve ekonomik koşulların dışında, hastalıklara özgü mikroskobik organizmalarda aramaktadırlar. Bu anlayış, özgün patolojik durumların özgün tedavilerle sağaltılacağı esasına dayanmaktadır.

İki anlayış arasındaki mücadele özünde emeğin ideolojisiyle, sermayenin ideolojisi arasındaki mücadelenin sağlık alanındaki görüngüsünden başka bir şey değildir. Emek ve sermaye dünyayı ve olayları kendi bakış açılarından açıklamaya çalışmaktadır; sıra hastalıkların nedenlerinin açıklanmasına geldiğinde sermayenin aydınları ile emeğin aydınları hastalıkların nedenlerinin ‘tanrısal’ ya da ‘tesadüfi’ olmadığı konusunda hemfikirdir, ancak emeğin aydınları bu nedenlerin toplumsal temelleri olduğunda ısrar ederken, sermayenin aydınları bireysel olduğunu iddia etmektedirler. Sermayenin aydınları hastalıkların altında kapitalist üretim ilişkilerinin ve bunun üzerinde yükselen kapitalist toplumun yattığını kabul etmek yerine, hastalıkları o dönemde her gün bir yenisi keşfedilen mikroorganizmalara bağlamak (mikrop/germ teorisi) eğilimindedirler.

Tanınmış Alman hekim Emil von Behring, yirminci yüzyılın eşiğinde ‘her hastalığa yol açan bir mikrop’ bulunduğunu ve hastalıkların toplumsal koşullardan tamamen bağımsız olduğunu savunmakta, Virchow’u bilimin ortaya koyduğu “gerçekleri” yadsımakla suçlamaktadır. Virchow ise inatla, hemen her gün yeni bir hastalık etkeninin izole edildiği ve buna karşı tedavilerin geliştirilmeye çalışıldığı bir ortamda, insan ve hastalık arasında ‘çok-etkenli’ bir ilişki olduğunu savunmaktadır.

Virchow’un Yukarı Silezya Tifüs Salgını Raporu çalışması bu iklimde ortaya çıkmıştır. Virchow bu çalışmasında salgında, hastalananlar ile hastalık etkeni dışında başka birçok toplumsal ve ekonomik etkenin de ilişkili olduğunu bilimsel olarak ortaya koymuştur. Bu ilişki von Behring’in iddia ettiği gibi basitçe ‘maruz kalma – hastalanma’ ilişkisi değil, ‘maruz kalma – enfekte olma – hastalanma’ ilişkisidir. Bu durum şu anlama gelmektedir: aynı etkene maruz kalan herkes hastalanmamakta, başka koşullar mikroorganizmanın kişiyi enfekte edip etmemesinde rol oynamakta ve sadece enfekte olanlar hastalanmaktadır. Bu açıklama, bugün epidemiyoloji biliminin temelini oluşturan ve son yıllarda bulaşıcı olmayan hastalıklarda da yaygın olarak kullanılan ‘epidemiyolojik üçgen’ düşüncesinin filizidir (Pridan, 1964; Taylor, 1984; Waitzkin, 2006).

Bu iki anlayış arasındaki mücadelenin açık bir çatışmaya dönüştüğü yer 1882 Berlin’idir: Koch 1882 yılında Berlin Fizyoloji Derneği’nde buluşunu (tüberküloz basili) sergilediğinde, birçok bilim insanı basilin vereme neden olduğu düşüncesini reddetmişlerdir. Virchow ve diğerleri sağlıklı insan bedenlerinde de patolojik mikroorganizmalar yaşayabildiğinden, bunların tek başlarına hastalık nedeni olamayacağını (gerekli fakat yeterli değil) savunmuşlardır. Onlara göre istilacı mikroorganizma ancak beden fizyolojik veya çevresel sefaletle zayıf düştüğünde hastalığa neden olabilmektedir. Koch ve arkadaşları tezlerini bilimsel çevrelerde kabul ettirebildiklerinden değil, çalışmalarını sürdürebilmeleri için egemen sınıflardan gerekli maddi desteği sağlayabildiklerinden ‘başarıya’ ulaşabilmişlerdir (Brown, 1979: 128).

Sermayenin tıbbına karşı emeğin tıbbı bu süreçlerin bir ürünü olarak ortaya çıkmıştır. Engels ve Virchow’un öncülük ettiği bu düşünceler on dokuzuncu yüzyılın sonlarında devrimci hekimler arasında yaygınlaşmış ve ilk olarak Sovyetler Birliği’nde 1917 Büyük Ekim Devrimi ile ete kemiğe bürünerek (Semaşko Modeli) kendisini kanıtlama olanağı bulmuştur. On dokuzuncu yüzyılın ortalarından itibaren sağlığın bireysel değil toplumsal bir sorun olduğu, bu bağlamda tek tek bireylerin çabalarının ne sağlıklarını korumaya ne de yitirdiklerinde yeniden kazanmaya yetmeyeceği bilimsel olarak ortaya konmuş olmasına karşın, mekanik – bireyci yaklaşım ana-akım tıp ve sağlık ortamı üzerinde egemenliğini (Flexner Modeli) sürdürmeye devam etmektedir.


KAYNAKLAR

Brown, E.R. (1979). Rockefeller Medicine Men: Medicine and Capitalism in America. Berkeley: University of California Press.

Engels, F. (1994). İngiltere’de Emekçi Sınıfların Durumu. İstanbul: Sosyalist Yayınlar.

Marmot, M. ve Wilkinson, R. (2009). Sağlığın Sosyal Belirleyicileri. İstanbul: İnsev.

Pridan, D. (1964). Rudolf Virchow and Social Medicine in Historical Perspective. Medical History. 8(3): 274–278.

Raphael, D. (Ed.). (2004). Social Determinants of Health Canadian Perspectives. Toronto: Canadian Scholars’ Press Inc.

Taylor, R ve Rieger A. (1984). Rudolf Virchow on the Typhus Epidemic in Upper Silesia: An Introduction and Translation. Sociology of Health and Illness. 6(2): 201 – 217.

Virchow, R. ([1848]2006). Report on the Typhus Epidemic in Upper Silesia. Social Medicine, 1(1): 11 – 27.

Waitzkin, H. (2006). One and a Half Centuries of Forgetting and Rediscovering: Virchow’s Lasting Contributions to Social Medicine. Social Medicine. 1(1): 5 – 10.