Sağlığa sınıf penceresinden bakmak

Sağlığa sınıf penceresinden bakmak

Akif Akalın
21/12/2014 Pazar

Gelişmiş sanayi ülkelerinde yirminci yüzyılın ikinci yarısında izlenen refah politikaları, bu ülkelerin uygarlık düzeyinin ve insana verdikleri değerin bir ürünü olarak gösterilir. Batıda iş adamlarının daha uygar oldukları için işçi haklarına daha saygılı oldukları, politikacıların daha uygar oldukları için toplumun dezavantajlı kesimlerini gözettiği ve insanların daha uygar olmaları nedeniyle böyle bir düzeni hak ettikleri varsayılır.

Kuzey British Columbia Üniversitesi Ekonomi Departmanı’ndan Jalil Safaei böyle düşünmüyor. Safaei’ye göre, sanayileşmiş ülkelerde geniş ölçüde uygulanan refah politikaları, Birinci Paylaşım Savaşı ile izleyen Büyük Depresyon ve İkinci Paylaşım Savaşı süreçlerinde yaşanan sosyal ve ekonomik sıkıntılara bir yanıt olarak ortaya çıkmıştır.

Gelişmiş sanayi ülkelerinde emekçilerin giderek radikalleşmesinin ve politik arenada ağırlığın radikal sol hareketlere kaymasının, Sovyetler Birliği ve Doğu Avrupa ülkelerindekiler gibi bir devrime yol açabileceğinden ürken egemen sınıflar, daha uygar olduklarından, insan yaşamına değer verdiklerinden değil, devrimden korktuklarından emekçilerin çalışma ve yaşam koşullarında önemli iyileştirmeler yapmak zorunda kalmışlardır. Safaei bu kapsamda gerçekleştirilen refah devleti veya sosyal güvenlik ağı uygulamalarının, bir anlamda kapitalist sanayi toplumlarında komünizm tehdidine karşı bir tür sosyopolitik aşı olarak hizmet ettiğini ifade etmektedir (2014: 11).

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’den Halk Sağlığı profesörü Gazanfer Aksakoğlu da geçtiğimiz yüzyılda İngiltere’de kurulan Ulusal Sağlık Sistemi’nin, medeni İngilizlerin insan haklarına duyduğu saygı veya insan hayatına verdikleri değer nedeniyle değil, İngiliz “işçilerinin SSCB emekçilerini örnek alarak ayaklanmasını önlemeye dayalı genel stratejisi çerçevesinde, temel ilke olarak herkese eşit ve parasız sağlık hizmetini, yerinde sunmayı” kararlaştırmasıyla, “ülkede yaşayan tüm bireylere tam olarak parasız hizmet sağlamak üzere 1948’de devreye” girmiştir (Aksakoğlu ve Giray, 2006: 335).

Refah politikaları ile eşgüdüm içindeki sermaye birikimi, 30 yıl kadar süren göreli uzun bir ekonomik gönenç yaratmıştır. Kapitalizmin altın çağı olarak adlandırılan bu dönemde sanayileşmiş ülkelerde yaşayan insanların ezici çoğunluğunun gelirleri ve yaşam standartları önemli ölçüde iyileşmiştir. Bu süreçte sanayi ülkelerinde politik dengelerin değişmesi ve emekçiler arasında radikal eğilimlerin zayıflaması, bu ülkelerin egemen sınıfları arasında sosyopolitik aşının devamına gerek olup olmadığı tartışmalarını başlatmıştır.

Bu dönemde petrol fiyatlarında tırmanışla kendisini gösteren arz şoklarının da etkisiyle, o güne kadar ekonomik istikrar ve gönenci sürdürmekte oldukça başarılı olan Keynesçi politikalar sorgulanmaya başlamıştır. Bu ortamda bırakınız yapsınlar ekonomisinin hortlamasıyla serbest piyasacı kapitalizm yanlıları, İngiltere’de Thatcherizm ve ABD’de Reaganomi ile şahlanmışlardır (Safaei, 2014: 11 – 12).

Mooney’e göre Keynesçiliğin sonunu, 1970’li yılların ortalarında kapitalizmin Washington Uzlaşısı ile yeni bir aşamaya evrilmesiyle ortaya çıkan neoliberalizm getirmiştir. Neoliberalizm, kapitalizmin eski aşamalarıyla kıyaslandığında, devletin artan biçimde şirketleşmesidir (2014: 65 – 66).

NEOLİBERAL POLİTİKALAR NELER VAAT ETTİ?

Neoliberal düşünce üç sacayağı üzerinde oturuyordu:

Devletin ekonomik ve sosyal yaşama müdahalesi azaltılması,
Piyasanın yaratıcı enerjisini özgürleştirmek için emek ve finans pazarları serbestleştirilmesi,
Emek, sermaye, mal ve hizmetlerin hareketi önündeki bütün engeller kaldırılarak, ticaret ve yatırımın önü açılması.

Bu şekilde zenginlik ve refah artacak, bundan “herkes” yararlanacaktı: kazan – kazan durumu. Kanıt için geometri kullanılıyordu: pasta büyüyünce, herkesin pastadan aldığı pay da büyüyecekti. Her şey bu kadar açık ve basitti.

Bu politikaların sağlık sektörüne yansıması şöyle gerçekleşti:

Toplumun sağlığında kamusal sorumluluk azaltıldı
Sağlık hizmeti pazarının genişletildi
Devlet tarafından finanse edilen ulusal sağlık hizmetleri, sigortaya dayalı sağlık hizmetlerine dönüştürüldü
Tıbbi hizmetler özelleştirildi
Hastalar müşterileştirildi ve sağlıkta planlamanın piyasaya bırakıldı
Bireyler kendi sağlıklarından sorumlu kılındı
Sağlığın teşviki bireylerin davranışlarının değiştirilmesine indirgendi

Sonuçta hemen dünyanın her yerinde sağlık hizmetleri özelleştirildi; vergi muafiyetlerinden, vergi indirimlerine kadar çeşitli mali politikalarla palazlandırılan özel sigorta şirketlerinin sağlık sektöründeki rolü arttırıldı; kamusal hizmetlere katkı ve katılım payları ile kullanıcı ücretleri getirilerek piyasa mekanizmalarına ayak uydurmaları sağlandı.

Bu süreçte dikkat çeken bir olgu da biyomedikal ve genetik alanlarında yatırımların (hem kamuda, hem de özelde) arttırılarak, tıbbi teknoloji ve ilaç sektörünün güçlendirilmesi oldu. Bu alana yapılan yatırımların vergilerle desteklenmesi, bir başka deyişle toplumun kaynaklarının tıbbi – sanayi komplekse aktarılması, bu alanlarda elde edilecek başarılarla sağlık sorunlarının çözüleceği şeklindeki ondokuzuncu yüzyıldan kalma “sihirli mermi” inancına dayanan biyomedikal yaklaşımla meşrulaştırıldı. İnsanlar tıbbi – sanayi kompleksin geliştireceği yeni teknolojiler ve ilaçlarla veya gen mühendisliğinin başarılarıyla sağlık sorunlarından kurtulacaklarına ve sağlıklı, uzun bir ömür yaşayacaklarına inandılar.

30 YIL SONRA

Açıkçası neoliberal kehanet 30 yıl içinde bir yönüyle büyük ölçüde gerçekleşti ve zenginlik küresel ölçekte inanılmaz boyutlarda arttı. Kehanetin tek kusuru “pasta” metaforuydu. Pasta gerçekten çok büyüdü, fakat pastadan “herkesin” aldığı pay artmadı, yalnızca bir kesimin payı büyüdü. Hem de diğerlerinin payları aleyhine.

Bütün neoliberal politikalardan toplumların sermaye sınıfları, işçi sınıflarının aleyhine; dünyanın emperyalist güçleri, bağımlı ve geri bıraktırılmış ülkeler aleyhine büyük kazanımlar elde ettiler. Geçen 30 yıl boyunca sınıf ve emperyalizm gibi kavramlar da buharlaştığından, bu gelişmeler “yeni” kavramlarla açıklanmaya çalışıldı: zengin ve yoksul.

Egemen sınıflar ve ezilen sınıflar yerine zenginler ve yoksullar, emperyalist ülkeler ve sömürülen ülkeler yerine yine zengin (gelişmiş) ülkeler ve yoksul (gelişmekte olan) ülkeler kavramları benimsendi. Kuşkusuz toplumlar ve dünya yalnız zenginler ve yoksullardan ibaret değildi, arada “orta halliler” de vardı. Bunun için ülkeler içinde “orta sınıflar” ve küresel ölçekte “orta gelirli” ülkeler kavramları öne çıkartıldı. Böylece yoksulluk daha kolay gizlenebilecekti: toplumun yüzde 1’ini oluşturan egemen sınıflarla, yüzde 99’unu oluşturan emekçi sınıflar yerine, toplumun en zengin yüzde 20’lik dilimiyle, en yoksul yüzde 20’lik dilimini kıyaslamak daha ferahlatıcıydı. Böylece geri kalan yüzde 60’ın haline şükretmesi sağlanabiliyordu. Kuşkusuz küresel ölçekte de bu yöntem aynı etkiyi uyandırıyordu.

SINIF, SINIF, YİNE SINIF

Ne kadar sözcük oyunu yapılırsa yapılsın, toplumlar veya ülkeler hangi dilimlere bölünerek sıralanırsa sıralansın, gerçek güç kategorisinin sınıf kategorisi olduğunun üzerini örtebilmek mümkün değildir. Zengin ve yoksul kategorileri, toplumsal gerçekliği açıklayamaz.

Neoliberal ideoloji, egemen sınıfların ideolojisidir. Yalnızca dünyaya egemen olan emperyalist güçlerin değil, aynı zamanda dünyanın en yoksul ülkelerinde yaşayan egemen sınıfların da ideolojisidir. Neoliberal politikaların sonuçlarından yalnız emperyalist ülkelerin egemen sınıfları değil, dünyanın en yoksul ülkelerinin egemen sınıfları da büyük ölçüde kazanç elde etmişlerdir. Bu gerçeğin üzeri de, Kuzey ve Güney kavramlarıyla örtülmeye çalışılmaktadır.

Şüphesiz Brezilya’nın en yoksul insanları, Fransa’nın en yoksul insanlarından çok daha yoksuldur, fakat Brezilya’nın en zengin insanları, Fransa’nın en zengin insanlarından daha yoksul değildir. Hatta Doğu Baltimorlu bir niteliksiz işçinin doğuştan yaşam beklentisi, dünyanın en yoksul ülkelerinden biri sayılan Bangladeş’in ortalama yaşam beklentisinin altındadır (Navarro, 2009: 8).

Söz Bangladeş’ten açılmışken, bu ülkenin yoksul insanlarının dünyanın en yoksul insanları olmalarına karşın, Bangladeş’in aslında sanıldığı gibi yoksul bir ülke olmadığını belirtelim. New York Times’da yayınlanan bir makalede, toprakların üçte ikisine sahip olan ve Bangladeş nüfusunun yüzde 16’sını oluşturan zengin Bangladeşlilerin, gelişmiş batılı ülkelerin zenginleri kadar zengin olduğu anlatılmaktadır. Bangladeş’te üretilen tarım ürünleri dünya pazarlarına dağılırken, dünyanın Bangladeşli yoksullar için gönderdiği gıda yardımlarının çok büyük bir bölümü devlet tarafından askerlere, polislere ve şehirlerdeki orta sınıflara sus payı olarak sübvansiyonlu fiyatlarla satılmaktadır (Navarro, 2009: 9).

Sağlıkta durum daha da dramatiktir. Dünya Sağlık Örgütü – Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu’nun raporuna göre günümüzde Sierra Leone’da doğan bir kız çocuğu, bir mucize olup İsveç’te doğmuş olsaydı, 43 yıl daha uzun yaşama şansına sahip olacaktı. Böyle bir adaletsizliği ne matematik, ne biyoloji, ne de teolojiyle açıklamak mümkündür. Bunu yalnızca sınıfsal bir analiz açıklayabilir. Sermaye emekçilerin yalnızca emekgücüne, emeğinin ürününe değil, bizzat kanına ve canına da el koymaktadır. Bunu hem küresel, hem de ulusal ölçekte yapmaktadır. Örneğin İngiltere’nin Glaskow kentinde yaşayan bir niteliksiz emekçi, İskoçya’nın en yüksek yüzde 20’lik gelir dilimine sahip insanlardan tam 28 yıl daha kısa bir yaşam sürebilmektedir.

Yoksulluğun sağlık üzerine olumsuz etkileri çok uzun zamandır bilinmektedir. Johann Peter Frank 1790 yılında yoksulluğu hastalıkların anası olarak tanımlamıştır (Akalın, 2013: 27). Günümüzde bu durum sayısız araştırmayla belgelenmiştir. Ancak Mooney’e göre yoksul olmak kötüdür, fakat eşitsiz bir toplumda yoksul olmak daha kötüdür (2014: 67). Nitekim Küba’da insanlar, dünyanın birçok ülkesindeki insanlardan çok daha yoksul olmalarına karşın, Küba’daki eşitlikçi toplumsal düzen, yoksulluğun sağlık üzerine olumsuz etkilerini ortadan kaldırmayı başarabilmiştir. Oysa dünyanın en zengin ülkelerindeki yoksul insanların durumu, Kübalıların durumuyla kıyaslanamayacak kadar kötüdür.

Sağlıktaki eşitsizlikler, sadece meslek, gelir veya eğitim düzeyindeki eşitsizliklerle, toplumsal cinsiyet veya etnik dezavantajlarla, sağlık hizmetlerine erişim bakımından eşitsizliklerle açıklanamaz. Sağlıkta eşitsizlikler, özünde sınıfsal eşitsizliklerdir. O halde sağlıkta eşitsizlikler, ancak sınıfsal eşitsizlikler ortadan kaldırılarak giderilebilir.

 

Kaynaklar

Akalın, MA. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş. İstanbul: Yazılama.

Aksakoğlu, G. ve Giray, H. (2006). Birleşik Krallık’ta Ulusal Sağlık Hizmetinin Öyküsü. Toplum ve Hekim, 21: 335 – 343.

Mooney, G. (2014). Ulusların Sağlığı: Yeni Bir Ekonomi Politiğe Doğru. (Çev. Cem Terzi). İstanbul: Yordam.

Navarro, V. (2009). What we mean by social determinants of health?. Global Health Promotion,16(1): 5 – 16. 

Safaei, J. (2014). Social policy as social vaccine. Social Medicine, 8(1): 11 – 22.