Küba’nın sağlıkta dönüşüm programı

Küba’nın sağlıkta dönüşüm programı

Akif Akalın
13/12/2018 Perşembe

Küba’da sağlıkta dönüşümün ilk sinyalini, 20 Aralık 2009’da Küba Parlamentosu’nda yaptığı bir konuşmasında Başkan Raúl Castro vermişti: “Bütün yurttaşlara ücretsiz sağlanan sağlık ve eğitim hizmetlerinin niteliği üzerine olumsuz etkisi olmaksızın, hatta iyileştirerek, harcamaları önemli ölçüde azaltmanın mümkün olduğuna eminiz”.

Sağlıkta dönüşüm, Küba’nın en yüksek sağlık otoritesi olan Halk Sağlığı Bakanlığı’nın, 2010 yılı boyunca çok kapsamlı bir durum değerlendirmesi yaparak, ulaştığı sonuçları aynı yılın Kasım ayında “Halk Sağlığı Sisteminde Gerekli Dönüşümler” başlıklı bir broşürle kamuoyuna duyurmasıyla fiilen başladı.

Bakanlık yayınladığı broşürde, Küba’nın mevcut sorunlarını çözmek için karar almasının gerektiğini, başarıların devamı için sağlık hizmetlerini yeniden örgütlenmeyi, birleştirmeyi ve bölgeselleştirmeyi önerdiklerini belirtiyor, bu tedbirin kaynakların daha verimli ve rasyonel kullanılmasını ve sağlık hizmetlerinin sürdürülebilirliğinin garanti altına alınmasını sağlayacağını ifade ediyordu.

Ülkemizde ve dünyada gerçekleşen sağlıkta dönüşüm programlarının yıkıcı sonuçları gözümüzün önüne gelip, tüylerimiz diken diken olurken, broşür içimizi rahatlatıyor: “Toplumumuzun ‘her şeyin merkezinde insan olmalıdır ilkesi’, onu kapitalist toplumlardan ayırt eden bir ögesidir.”

Küba’daki dönüşümün, bildiğimiz sağlıkta dönüşümlerden olmayacağını anlıyoruz…

KÜBA NEDEN SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM GEREKSİNİMİ DUYDU?

En sonda söyleyeceğimizi baştan söyleyelim; Küba’yı sağlıkta dönüşüme iten nedenler, diğer ülkelerinkilerden çok farklı değil. Sorun “para” sorunu.

Küba sağlığa çok para harcıyor. 2018 yılında sağlık ve sosyal yardım için, bütçesinin yüzde 27’sini ayırdı. Bu rakam, Küba’nın brüt milli gelirinin yüzde 11’ine (Türkiye’nin 2 katından fazla) karşılık geliyor ve Küba’yı dünyada oransal olarak sağlığa en çok pay ayıran ülkeler arasına sokuyor.

Herhalde bu paranın nereye gittiğini uzun uzadıya anlatmaya gerek yok. Küba’nın dünya üzerinde yurttaşlarına ücretsiz sağlık hizmeti sunan tek ülke olması, yeterince açıklayıcı olmalı. Fakat yalnız bu kadar değil…

Küba’da bugün 122 kişiye bir doktor, 602 kişiye bir diş hekimi ve 128 kişiye bir hemşire düşüyor ve bu rakamlar, Küba’yı sağlık emekçisi başına düşen nüfusta dünya lideri yapıyor.

Peki, bu nasıl oluyor? Yanıtı yine broşürde buluyoruz. Nüfusu hala 11,5 milyona erişemeyen Küba’da, 2010 yılında 50.073 tıp, 8.621 diş hekimliği, 33.406 hemşirelik, 52.117 sağlık teknolojisi ve 3.199 psikoloji öğrencisi olmak üzere toplam 147.416 sağlık öğrencisi varmış. İşte Küba’nın bugünkü sağlık ordusunu bu öğrenciler oluşturdu.

Yani, 122 kişiye bir hekim vermenin bir bedeli var.

Küba’nın gerçekten bu kadar çok hekime ve sağlıkçıya ihtiyacı var mı? Tabii ki yok, Küba bu sağlık ordusunu yalnızca kendi yurttaşları için değil, dünya üzerinde tıbbi yardıma ihtiyaç duyacak milyarlarca insan için kuruyor.

Küba geçtiğimiz 55 yılda, 183 bin 333’ü hekim olmak üzere toplam 407 bin sağlık emekçisini, enternasyonalist dayanışma çerçevesinde 164 ülkeye gönderdi ve 111 ülkeden 24.467 yabancı öğrenci, bütün masrafları Küba tarafından karşılanarak Küba’da tıp eğitimi alıyor. Dahası, Kübalı akademisyenler 14 ülkede 28 bin 258 öğrencinin eğitimine katkıda bulunuyor.

Proletarya enternasyonalizmi güzel şey, fakat bir bedeli var…

Son olarak Küba’nın, sosyalist ülkelerin çözülmesinden sonra içine düştüğü mali krizin etkilerinin hala devam ettiğini belirtelim. Özel Dönem’in Ulusal Sağlık Sistemi üzerine etkilerini değerlendiren bir raporda, sağlık birimlerinin fiziksel olarak yıprandığı, malzeme yokluğunun kötüleştiği ve hizmetlerin niteliğinin azaldığı, aynı zamanda hastane hizmetlerine talebin arttığının görüldüğü belirtiliyordu. Ulusal Hijyen, Epidemiyoloji ve Mikrobiyoloji Enstitüsü tarafından 1999 yılında yayınlanan bir araştırma, toplumun sağlık hizmetlerinden memnuniyetsizliğine dikkat çekiyordu.

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM 2011’DE BAŞLADI

Küba Ulusal Sağlık Sistemi’nin, Başkan Raúl Castro’nun uyarısına yanıtı, yeniden örgütlenmeyi, birleştirmeyi, bölgeselleştirmeyi ve sistemin kapasitesini, nüfusun yaşlanmasına ve iklim değişikliği nedeniyle ortaya çıkabilecek diğer risklere ilişkin öngörülebilir güçlükleri karşılayacak şekilde arttırmayı amaçlayan bir iyileştirme ve dönüşüm planı geliştirmek ve uygulamak oldu.

2011 yılında Küba, bütün sektörlerde ekonomik ve sosyal modelin güncelleştirilmesine başlamıştı. Halk Sağlığı Bakanlığı da bu çerçevede bir “Eylem Projesi” hazırladı.

Projenin birinci aşamasında (tanı ve değerlendirme) hastaneler, poliklinikler, aile hekimliği - hemşireliği klinikleri, doğumevleri, ağzı ve diş sağlığı birimleri ile yaşlılar ve engellilere hizmet sunan merkezlerde sunulan sağlık hizmetlerinin etkinliği ve toplumun memnuniyeti 147 gösterge üzerinden değerlendirildi.

Elde edilen veriler, sağlıkta dönüşüm sürecinin dayandığı üç kilit kavram üzerinden gözden geçirildi:

Yeniden Örgütlenme: Nüfusun sağlık hizmeti gereksinimlerini karşılayabilmek için, örgütsel yapıların dağılımının ve kaynaklarının, değişen koşullara, bireysel ve kolektif hedeflerdeki değişimlere karşılık gelecek şekilde yeniden belirlenmesi.

Birleştirme: Eldeki zaman, insan ve materyal kaynaklarını en rasyonel biçimde kullanarak, optimum işlevselliği garanti etmek için, aynı alandaki iki veya daha fazla bölüm veya hizmetin birleştirilmesi.

Bölgeselleştirme: Hizmetlerin bütün toplumu kapsamasını garanti etmek için, sağlık kurumları tarafından sunulan hizmetlerin erişilebilir ve eşitlikçi bir tarzda yeniden düzenlenmesi ve örgütlenmesi, aile hekimlerinin üst basamaklara sevk ettikleri hastalarının sağlık gereksinimlerinin karşılandığından emin olabilmeleri için geri bildirimle desteklenmeleri.

Projenin ikinci aşamasında (uygulama ve sonuçların değerlendirilmesi), değerlendirme sonuçlarına göre yapılacak işler takvimlendirildi ve dönüşümler gerçekleştirildikçe eşzamanlı olarak sonuçları değerlendirildi.

Bu süreçler üç adımda gerçekleştirildi:

2011 – 2012 yıllarına yayılan birinci adımda, hizmet için gerekli insan kaynakları yeniden tanımlandı, yönetim yapıları aydınlatıldı, tek sağlık bölgesi bulunan küçük belediyelerde yeni aile hekimliği – hemşireliği klinikleri kuruldu, eğitim süreçleri yeniden örgütlendi ve uluslararası tıbbi işbirliği programı yeniden düzenlendi.

Dönüşüm sürecinin bu aşamasında belediye sağlık idarelerinin ve polikliniklerin, karmaşıklık düzeylerinden bağımsız olarak aynı yapıda oldukları görüldü ve duplikasyonlar giderildi. Kimi vertikal örgütlenmiş hizmetler, aile hekimliği – hemşireliği kliniklerine devredilerek, bu kliniklerin toplumun sağlık sistemiyle ilk karşılaştığı nokta olması ilkesi yeniden tesis edildi.

2013 – 2014 yıllarını kapsayan ikinci adımda, birinci adımda gerçekleştirilen dönüşümlerin sonuçları değerlendirildi ve gerekli düzenlemeler yapıldı. Bu adımda ayrıca en modern tıbbi bilgi ve teknolojiler kullanılarak, sağlık emekçilerinin tıbbi, etik ve sosyal becerilerinin geliştirilmesini teşvik eden çalışmalar yürütüldü. Farklı hizmetler ve bakım düzeyleri (hizmet basamakları) arasındaki entegrasyon ve aile hekimliği –  hemşireliği modeli güçlendirildi.

2015 – 2016 yıllarını kapsayan üçüncü adımda, aile hekimliği – hemşireliği programının temel kavramlarını sağlamlaştıracak ve polikliniklerde sunulan hizmetlerin niteliğini arttıracak eylemler gerçekleştirildi. Sağlık sorunlarının yüzde 70 – 80’inin birinci basamakta karşılanması amaçlandı. Hijyen, epidemiyoloji ve mikrobiyoloji hizmetleri yeniden örgütlendi, tıp fakültelerinin eğitim, hizmet ve araştırma süreçlerinde işbaşında eğitim ilkesinin uygulanması pekiştirildi, karar almayı optimize etmek üzere operasyonel araştırmaların sayısı arttırıldı, tıbbi hizmetlerin ihracı arttırıldı ve gelir kaynakları çeşitlendirildi.

Hizmetlerin dönüşüm öncesi ve sonrasındaki durumlarına ilişkin niceliksel ve niteliksel göstergeler karşılaştırıldığında,  hizmetlerde iyileşmeler olduğu gözlendi. Dönüşümün en önemli amaçlarından biri olan, birinci basamağın etkinliğini arttırarak, ikinci ve üçüncü basamakların iş yükünü hafifletmek ve daha pahalı olan hastane hizmetlerinden tasarruf sağlamak hedefine kısmen ulaşıldı.

Dönüşümlerden sonra birinci basamakta tıbbi müdahale sayısında yüzde 19,3 ve diş müdahalesi sayısında yüzde 56,6 ve cerrahi müdahale sayısında yüzde 12,1 artış sağlandı. Hastanelerin acil servislerine müracaatta yüzde 16,1 azalma görüldü. Kuşkusuz bu durum bütünüyle dönüşümlere atfedilemese de, hastane acillerine müracaat sayısının yüzde 16,1 azalması, muhtemelen birinci basamaktaki hizmetin niteliğinin iyileşmesine ve hastaların bu basamakta tatmin olmasına bağlandı.

Dönüşüm sürecinde Küba’nın öncelikli sağlık sorunlarına ilişkin bilimsel araştırma sayısı yüzde 300 artarken, tıp öğrencisi sayısında yüzde 55,7’lik bir artış gerçekleşti.

SORUNLAR ÇÖZÜLDÜ MÜ?

Şüphesiz bu sorunun yanıtını “zaman” verecek. Bugün, projenin üç adımı için tasarlanan analitik araçlar kullanılarak elde edilen sonuçlar, sistemin performansını izlemekte kullanılıyor. Bir de, sağlık sistemindeki dönüşüm sürecinin sektörler-arası icra ve bütün düzeylerdeki (belediye, eyalet, ulusal) eylemlerin entegrasyonunu gerektirdiği unutmamak gerek. Bu zaman alıyor.

Dönüşüm projesinin en önemli amacı, sistemin “sürdürülebilirliğini” iyileştirmekti. 2012 – 2015 döneminde sağlık harcamaları yıllık kişi başına brüt ulusal gelirin yüzde 10,4’ünün altında kaldı. Bu gelişmede, Ulusal Sağlık Sistemi içindeki “idari personel” sayısında önemli azaltmalara gidilmesinin etkisi oldu.

57 belediyede yönetim yapısı sadeleştirildi ve 5 binden az nüfusa hizmet sunan 46 polikliniğin sağlık bölgeleri komşu polikliniklere dağıtıldı. Aile hekimliği – hemşireliği programına entegre edilen “temel sağlık ekibinin” hizmet alanı genişletildi ve sorumluluğu arttırıldı. Bu durum yaşlı bakımı, genetik danışmanlık ve toplumdaki özgül grupların sağlık gözetimine ilişkin etkinliklerle pekiştirildi.

“Temel çalışma grubu”, 14’ü polikliniklerde, 6’sı belediyelerde hizmet etmek üzere, 20 uzmanın (dahiliye, kadın – doğum ve pediatri uzmanları ve psikolog) katılımıyla güçlendirildi.  

Uluslararası Tıbbi İşbirliği Programı üç model altında yeniden yapılandırıldı. Birincisinde bütün harcamaları Küba üstleniyor (20 ülke), ikincisinde harcamalar işbirliği yapılan ülkeyle paylaşılıyor (17 ülke) ve üçüncüsünde Küba gelir sağlıyor (30 ülke). Her durumda önceliğin dayanışma ilkesi olmasına özen gösteriliyor.

Kübalı sağlık emekçileri genellikle misafir oldukları ülkelerde, bu ülkelerdeki sağlık emekçilerinin çeşitli nedenlerle gitmek istemedikleri yerlerde hizmet sunuyor. 2011 – 2016 döneminde 67 ülkeye 140.758 sağlık emekçisi gönderildi. Tıbbi İşbirliği Programı’nın yeniden yapılandırılmasıyla, bu programdan sağlanan gelir yüzde 200 arttırıldı.

GELECEKTE NELER OLACAK?

Bilindiği gibi Küba’da “güncelleştirme” adı verilen süreç, yalnızca sağlık sektörünü değil, bütün sektörleri kapsıyor. 2011 yılında oluşturulan rehberler de, 2016 – 2021 dönemi için yeniden güncellendi. Küba Komünist Partisi’nin 7. Kongresi ve Ulusal Halk İktidarı Meclisi tarafından onaylanan yeni rehberler doğrultusunda çalışmalar sürdürülüyor.

Bu çerçevede sağlık için belirlenen yeni hedefler şöyle sıralanıyor:

  • Küba’nın tıbbi hizmetlerin ve sağlık hizmetlerinin gelişmesini hızlandırmak ve ihracat pazarlarını genişletmek.
  • Hizmetlerin niteliğini, etik ilkelerle uyumlu olarak arttırarak, toplumun memnuniyetini sağlamak. Sağlık emekçilerinin çalışma koşullarını iyileştirmek. Kaynakların verimli kullanımını sağlamak ve gereksiz harcamaları ortadan kaldırmak.
  • Sağlığı teşvik edici ve önleyici hizmetleri, sektörler-arası ve toplum katılımıyla güçlendirmek.
  • Su, gıdalar ve vektörlerle bulaşan hastalıkların önlenmesi için hijyenik – epidemiyolojik koşulların iyileştirilmesini amaçlayan disiplinler-arası, sektörel, sektörler-arası ve toplumsal etkinliklerin sürdürülebilirliğini garanti altına almak.
  • Her eyalet ve belediyenin gereksinimlerine göre sağlık hizmetlerinin yeniden örgütlenmesi, birleştirilmesi ve bölgeselleştirilmesi süreçlerine devam etmek ve sağlık sisteminin her hastanın gereksinimlerini karşılamasını, gereksindiği bakımı almasını garanti altına almak.
  • Toplumun sağlık sorunlarına yaklaşımda klinik, epidemiyolojik ve sosyal müdahaleleri, hastalıkların tanı ve tedavisi için kaynakların verimli kullanılmasına katkı sağlayacak şekilde kullanmak.
  • Ulusal İlaç Programı’nın uygulanması ve farmasötik hizmetlerin verimliliğini arttırmak.
  • Doğal ve Geleneksel Tıbbın, Eylem Planı ile uyumlu olarak geliştirilmesini garanti altına almak.
  • Ülkenin gereksinimleri, yabancı hastaların Küba’da bakımı ve uluslararası taahhütler dikkate alınarak yeterli uzman hekim yetiştirilmesini ve istikrarını garanti altına almak
  • Sağlık ve eğitim kurumlarına öncelik verilerek, sosyal hizmetler çerçevesinde gıda sağlanmasını sürdürmek. Kırılgan veya risk altındaki nüfusun diyetinin sağlanmasını korumak ve iyileştirmek.

KISSADAN HİSSE

Küba bugün insanlığın daha iyi bir gelecek, eşitlikçi ve özgür bir dünya için umutlarını canlı tutmayı sürdürebilmek için elinden geleni yapıyor. Dünya Sağlık Örgütü Genel Direktörü Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, bu yıl 27 Nisan’da Havana’da düzenlenen 3. Uluslararası Sağlık Kongresi’nde (Cuba Salud 2018) Küba’yı sağlık alanında dünyaya örnek gösterdi.

Küba’nın son derece sınırlı kaynaklara sahip olmasına rağmen, herkese eşit ve ücretsiz sağlık hizmeti sağlamayı başarmasının, Dünya Sağlık Örgütü’nün savunduğu politikaların bir “hayal” olmadığını, isteyen her ülkenin bunu başarabileceğini kanıtladığını belirten Ghebreyesus, Küba’yı başarılarından dolayı kutladı.

Peki, biz bu kıssadan kendimize ne hisse çıkartmalıyız? ABD’nin burnunun dibinde, 11,5 milyonluk, ufacık bir ada devleti olan Küba, her geçen gün daha da azgınlaşan Amerikan ambargosu ve emperyalist kuşatma altında bu çabalarını daha ne kadar “tek başına” sürdürebilir?

Elbette Küba’nın proletarya enternasyonalizmiyle gurur duymak hakkımız, fakat bu bağlamda biz ne yapıyoruz? Hiç değilse Küba’da sağlık alanında ne olup bittiğini Türkiye kamuoyuna, haydi kamuoyundan da vazgeçtim sağlık camiasına yeterince duyurabiliyor muyuz?

Bugün Küba’daki “kapsamlı poliklinik” sistemini Türkiye’de kaç hekim biliyor? Küba’nın “aile hekimliği–hemşireliği” modelinde hemşirelerin, Türkiye’deki hemşirelerden farklı olarak hangi görevleri üstlendiğini bilen kaç hemşiremiz var? 

Belki arada bir üzerimize düşeni yapıp yapmadığımızı sorgulamak gerekiyor…