Sağlık hizmetlerinden herkes memnunsa neden herkes sağlığından endişeli?

Sağlık hizmetlerinden herkes memnunsa neden herkes sağlığından endişeli?

Selçuk Görmez
20/01/2015 Salı

Nazım Hikmet Kültür Merkezi’nde 17 Ocak 2015 tarihinde gerçekleştirilen 3. Toplumcu Sağlık Söyleşisi’nin ses kayıtlarının birinci bölümünü yayınlıyoruz.


Selçuk Görmez (SG): Sağlıkta memnuniyet çok sık konuşulan bir kavram. Bu sunumu hazırlarken Google’da “sağlıkta memnuniyet” yazarak bir tarama yaptığımda 570 bin arama sonucu çıktı. Yani çok gündemde olan, tartışılan bir konu. Ülkemizde son 12 – 13 yıldır Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) uygulanıyor ve bu programın temel pozitif göstergelerinden birisi olarak halkın sağlık hizmetlerinden memnun olduğu ifade ediliyor. Ben önce sağlıkta "memnuniyet" ne anlama geliyor, onunla başlamak istiyorum.

Sağlıkta memnuniyet kavramı son 15 yıldır giderek güçlenerek gündeme geldi. Bu konuda birçok akademik çalışma da yapılıyor; burada örneklerini Türkiye üzerinden görüyoruz ama dünya çapında da gündemde olan bir konu. Sağlıkta memnuniyet kavramını icat edenlere göre sağlık bir hizmet, dolayısıyla hastalar da tüketici. Hastaların tükettikleri üründen memnun olmaları gerekir; her şeyin buna göre düzenlenmesi, planlanması gerekir. Dolayısıyla hastanın memnuniyetini ölçmemiz gerekir ki kendimizi rekabet koşullarına daha iyi hazırlayalım.

Yapılan son çalışmalara göre Sağlık Bakanlığı, Türkiye’de 2000’li yılların başında yüzde 35 – 36 olan sağlıkta memnuniyet oranlarının en son 2014 verisine göre yüzde 74.6’ya çıktığını söylüyor. Peki, bu ne anlama geliyor? Bunlar hizmet kalitesi, hasta memnuniyeti, müşteri odaklılık gibi kavramlar üzerinden tartışılıyor. Örneğin bu akademik çalışmalarda hastaneler bir ticari işletme olarak ele alınıyor ve hastalar iç müşteri ve dış müşteri olarak iki gruba ayrılıyor. Yani hastanenin içinde çalışan personeli bile iç müşteri olarak tanımlıyor. Dış müşteri kavramı ise hastane dışından gelen hastalar.

Peki bu sağlıkta memnuniyet anketleri yapılırken neye dikkat ediliyor? Belli parametreler var. Sağlık Bakanlığı’nın hem yatan hastalar için, hem de ayaktan hastalar için, diş sağlığı üniteleri için 26 soruluk bir anketi var. Birinci olarak fiziksel koşullara bakılıyor: hastanenin çevresi temiz mi, otoparkı uygun mu, duvarları boyalı mı gibi. Bu önemli diyorlar. İkincisi bürokrasi: hastane içinde hastanın doktora ulaşırken beklediği süre gibi kavramlar. Üçüncüsü, sağlık personelinin hastaya yaklaşımları (nazik davranıyor mu gibi). Dördüncüsü ve en önemlisi hastayla hekim arasındaki ilişki. Yalnız burada tedavinin niteliği değil, daha çok doktor size yeterli süre ayırdı mı, size yeterince nazik davrandı mı, bilgilendirdi mi gibi konular, daha çok halkla ilişkiler konuları. Diğer sağlık personelinin hastayla diyalog kurup kurmadığı, sorularına cevap verip, vermediği, güven oluşturup oluşturmadığı ele alınıyor ve sonuçta hasta memnuniyeti hizmet kalitesini değerlendirmek için çok önemli bir veridir deniyor.  Hükümet, biz bir program uyguluyoruz, bu programın doğru olduğunun kanıtı da hastaların memnuniyetidir diyor ve bunu veri alarak süreci devam ettiriyor.

Bütün bunlara baktığımızda memnuniyet oranları değişik şekillerde oluşabiliyor. Hasta eğitimliyse, beklentisi yüksekse daha az memnun oluyor, eğitim düzeyi düşükse beklentisi çok fazla değilse sunulan hizmetten daha fazla memnun olabiliyor. Dolayısıyla memnuniyet konusu çok değişkenli bir kavram.

Hükumetin bu konuda temel iddiası, hastanelerin tek çatı altında toplanması, SSK’lıların ilaca erişiminin kolaylaştırılması, özel hastanelerin teşvik edilmesi ve SGK’lılara açılması, muayenehanelerin kapatılması, bıçak parası ve rehin kalma olaylarının bitirilmesi, fiziksel koşulların ve teknolojinin geliştirilmesi, hastaların sağlık çalışanlarını şikayet edebilmesinin ve dava açabilmelerinin sağlanması gibi uygulamaların memnuniyeti artırdığı şeklinde.

Böyle mi? Ben bunun sorgulanması gerektiğini düşünüyorum. Öncelikle biz sağlıkta memnuniyet kavramını kabul etmeli miyiz, bunu veri almalı mıyız? Veri alırsak nasıl değerlendirmeliyiz? Hastalar kendilerine sunulan ve farklı bir niteliğe sahip bir hizmetin objektif olarak değerlendirmesini yapabilirler mi? Memnuniyet anketleri gerçeği ne ölçüde yansıtıyor?  Nasıl yapılıyor ve nasıl değerlendiriliyor? Bunları biraz deştiğimizde işlerin farklılaştığını görüyoruz.

Hastalar tüketici midir, yoksa müşteri midir? ya da sağlık alınıp satılan bir mal mıdır? sorusuyla başlayabiliriz. Bir hastaneye başvuran biri, aslında o hastanede sunulan hizmet nitelikli olmasa bile memnun oradan ayrılabilir. Beş yıldızlı bir otel veya AVM gibi bir hastanede, çok fazla katılım payı vermeyen, doktora hızlıca ulaşabilen, birçok tetkik istenen, birçok ilaç yazılan bir hasta veya yakını oradan ayrılırken son derece mutlu olabilir, fakat bu memnunluk oradaki hizmetin gerçekten nitelikli olup olmadığını gösterir mi? Bence birlikte tartışmalıyız.

Gerçek hastalara nasıl bir tedavi uygulandığı bu anketlerde yok. Biliyoruz ki SGK halen sağlık sektörünün yüzde 35’ini oluşturan özel sağlık kurumlarından paketler yoluyla hizmet satın alıyor. Bu artık parça başı üretime dönmüş durumda. Zor hastalar veya girişim gerekmeyen hafif hastalar özel hastanelere kolay kolay kabul edilmiyor. Paket ne ödüyorsa ona göre hareket ediliyor. Sağlık hizmeti veren kurum SGK’nın çizdiği sınırlar içinde hareket etmek zorunda. SGK'lı bir hasta olarak SGK’nın ödemediği hiçbir tedaviyi özel hastanede alamazsınız. Verilen tedavinin bütününü kapsayan bir paketiniz, örneğin özel sağlık sigortanız varsa hizmetlerden daha fazla yararlanabilirsiniz. Peki hasta kendisine sunulan tedavinin kalitesini nasıl bilecek, nasıl ölçecek?

Örneğin SGK diyor ki şu stenti takabilirsin, ilaçlı stenti ödemem ya da ödersem şu kurala göre öderim. Hasta geldiğinde sizin yapacağınız tedavinin niteliği hastanın sahip olduğu sigortanın kapsamına göre daha baştan belirlenmiş oluyor. Siz ona göre hareket etmek zorundasınız. Hasta bunları biliyor mu? Bilmiyor. Hasta kendisine ameliyatta kullanılan materyalin niteliğini  bilebilir mi? Bilemez. 

Peki anketler bunları ölçüyor mu? Anketler yapılan tetkiklere, verilen ilaçlara gerçekten hastanın gereksinimi olup olmadığını veya bunların etkili olup olmadığını ölçüyor mu? Hayır. Tedavinin niteliğine yönelik bir ölçüm söz konusu değil. Hastalar hakim olmadıkları konuları nasıl değerlendirebilir? Kaldı ki bırakın hastaları, hekimler bile kendi branşları dışında kalan alanlarda yeterince hakim değildir.

Sadece doktorun güler yüzü, sıra beklememek, duvarların iyi boyanmış olması memnuniyeti değerlendirmek için yeterli mi?

Bir ülkedeki insanların sağlık hizmetlerinden memnuniyeti sadece hasta olduklarında doktora giderek tedavi olmalarına indirgenebilir mi?  Sağlık sadece hastalıktan mı ibarettir, yoksa sağlık, sağlıklı olma halinin korunması mıdır? Sadece tedaviye odaklı bir “müşteri memnuniyeti” kabul edilebilir mi?

SORU: Koruyucu hekimlerin toplam hekimlere oranı nedir?
SG: 1960’larda toplum hekimliği kavramı vardı, uygulanamadı, sonra genel pratisyenlik kavramı geldi. Bugün Türkiye’de 25 bine yakın aile hekimi var fakat aile hekimleri adeta esnafa dönüştürülmüş durumda. Bina kiraları, personel giderleri, sarf malzemelerini kendileri karşılamak, hizmet verirken hep bunları gözetmek zorundalar. Birinci basamaktaki koruyucu, önleyici hekimlik yaklaşımı son 10 – 15 yılda neredeyse tümüyle ortadan kaldırıldı.

SORU: Sağlık hizmetlerinin görünen yüzüyle ilgili değerlendirmelerin yeterli olmadığını söylediniz. Fiziksel altyapı, iletişim becerisi ve ilaca kolay ulaşmak. Ama tersinden düşünelim, yani şu anda sağlıkta dönüşümün lehine de, aleyhine de kullanılabilecek birkaç anahtar soru aklımda var. Daha önceki durumla karşılaştırıldığında bu görünen yüz bir parametreyse, insanlar gerçekten doğru bir tıbbi yardım mı alıyor, iyileşiyorlar mı başka bir parametre. İkinci parametre değişmemişse veya kötüye gitmediğini varsayarsak, o zaman görünün yüzün değişmesi bile bir olumluluktur. Yani bizim bugün “görünen yüzü iyiye gidiyor ama” diyebilmemiz için birinci parametrenin kötüye gittiğini kanıtlamamız lazım. Bununla ilgili bazı gözlemlerim var. Görünen yüz iyileştiği için belki talep patlamasıyla, belki sağlığın ticari bir nesne haline gelmesiyle hakikaten tedavi kısmı kötüye de gidiyor olabilir. Fakat bunu kanıtlamadan sadece görünen yüz iyiye gidiyor diyemeyiz, kaldı ki bu da iyi bir şeydir.

Diğer bir konu, bu iyiye gitmenin bedelini toplum başka şeylerle ödüyorsa, tüketim artıyorsa, fonlar daha gerekli oldukları yerlerden buralara kaydırılıyorsa, bu görüntü böyle yaratılıyorsa, bunun da sorgulanması gerekir. Son olarak sağlık hizmetinin bir iç müşterisi olarak beni çok memnun eden bir şey, tabii çok mutsuz edenler de var, elektronik kayıt sistemi benim hayatımda büyük bir devrim oldu. Arşiv tutmayı ve hasta takip etmeyi çok seven biri olarak, elektronik kayıt sistemine tapıyorum. Benim hayatımı çok değiştirdi.
SG: İletişim çağında yaşıyoruz. Son 10 – 15 yılda teknoloji gündelik yaşama çok fazla girdi, fakat bu çocuk doğdu, büyüyor gibi bir şey. Yani hayatın genel gelişimiyle paralel bir durum. Ama burada bir de şu var: alınan bütün elektronik veriler Sağlık Bakanlığı'nın ihale ettiği taşeron şirketler tarafından toplanıldı. Şu anda özel muayenehaneler hariç bütün hastanelerdeki hastaların verileri bu özel şirketlerin elinde. Bu şirketler hasta verilerini özel sağlık sigortalarına sattıkları ve hasta mahremiyetine zarar verdikleri için özellikle İstanbul Tabip Odası çok mücadele verdi. Bazı ilerlemeler var fakat bunların hepsi kâr ve çıkar amaçlı kullanılıyor.

Yine fiziksel koşullardaki iyileştirmelerin iyi olduğuna ben de katılıyorum. Bir önceki dönemin berbat durumunu görmeden şu anki durumu anlayamayız zaten. Ancak olumlu görünen şeyler de kötüye kullanılabiliyor. Buna biraz sonra değineceğim.

SORU: Ben doktor değilim, bir aile hekimi uzmanı arkadaşımdan dinlediğim bir şeyi anlatacağım. Bir yanılsama yaratılıyor, algı yönetimi yapılıyor. Türkiye’de sağlık ocakları kapatılıp, aile hekimliği merkezleri açılmış. Aslında aile hekimliği bir uzmanlık. Fakat Türkiye’de sadece 3 bin kadar gerçek aile hekimi uzmanı var. Pratisyen hekimler uzmanlık eğitimi almadan aile hekimi yapılmış ve aile hekimliği uzmanı doktorların hakları gasp edilmiş. Ben mesela gittiğimde aile hekimi uzmanına gittiğimi sanıyorum, ama gerçekte bir uzman doktora gitmiyorum. Bu konuda aile hekimliği uzmanları mahkeme açmışlar.
SG: Bu doğru ve aynı zamanda önemli bir mücadele konusu. Bakanlık bu işe giriştiğinde yılda yalnızca 150 kadar aile hekimliği uzmanı yetişiyordu. Aile hekimi uzmanı demek, bir doktorun tıp fakültesini bitirdikten sonra uzmanlık sınavına girip, belli hastanelerde çocuk, kadın doğum, dahiliye, genel cerrahi alanlarında dört yıl daha uzmanlık eğitimi alıp, aile hekimi uzmanı olarak mezun olması demek. Yeterince aile hekimi uzmanı olmadığı için genel pratisyen hekimi hızla aile hekimi statüsüne yükselttiler.

SORU: Yalnız (aile hekimliği uzmanlık eğitimi) hakkında şunu da belirtmek lazım. Birinci basamakta koruyucu hizmet verecek aile hekimliği uzmanlarını eğitimlerinin ikinci basmakta yani hastanelerde yapılması ne kadar uygun? Aslında birinci basamakta genel pratisyenlerin görevlendirilmesi lazım. Genel pratisyenlik başka bir şey. Birinci basamakta hekim sizin hasta olup olmadığınıza karar veriyor, bu başka bir şey. İkinci basamağa hasta olarak gidiyorsunuz zaten. Bu nedenle birinci basamakta çalışacak aile hekimliği uzmanlarının uzmanlık eğitiminin hastanelerde değil, birinci basamakta verilmesi gerekir. Birinci basamakta çalışacak bir hekimin eğitimini ikinci basamakta verirseniz ne kadar yararlı olur?
SG: Tıp fakültelerindeki derslerin de yüzde 99’u tedavi odaklı. Sadece yüzde 1'i koruyucu hekimlik. Bu da ayrı bir sorun.

SORU: Genel pratisyenlik ve aile hekimliğinde şöyle bir şey var: Maaşlarında katsayı farkı var. Uzmanlara farklı bir ödeme yapılıyor. Tıp fakültelerinde eğitimin çok yanlış olduğunu düşünüyorum. Ağırlıklı olarak çok ağır ve işe yaramayan bir teori veriliyor. Okuldan mezun olanların hepsi aile hekimi olmalı. Aile hekiminin birinci basamakta hastaların yüzde 70’ini tedavi etmesi lazım. Nitelikli, pratiğe yönelik bir eğitim verilse, ben acilde görevlendirildiğimde okulda hiç görmediğim şeylerle karşılaştım. Acil gibi en önemli konuda bize eğitim verilmedi. Çok yetersiz bir şekilde mezun olduk. Herkes nitelikli bir şekilde mezun olsaydı, birçok hastalığı tedavi edebilirdik, yanında da koruyucu hizmetler verebilirdik.
SG: Katılıyorum. Tıp eğitiminin toplumun ihtiyaçlarına göre verilmesi lazım. Bunun Sovyetler Birliği’nde örnekleri var. Tıp Fakültelerinde öğrenciler koruyucu/önleyici sağlık hizmetlerine ağırlık verilerek yetiştiriliyordu. Ben tekrar konumuza dönerek devam ediyorum.

Nitelikli bir tedavi için öncelikle hastaya zarar vermemeliyiz. Bu tıp fakültelerinde "primum nil nocere" diye öğretilir aslında. Doğru teşhisi zamanında koymamız, tedavide öncelikle ilaç dışı, yaşam tarzı değişiklikleri tedbirleriyle yola çıkmamız gerekiyor. Sağlıklı beslenme, egzersiz, sigaranın bırakılması, değiştirilebilir risk faktörlerinin düzeltilmesi gibi. Bu konuda ben kendi alanımdan örnek verebilirim. 2004 yılında yayınlanan İngiltere kökenli bir çalışmada kardiyoloji açısından değiştirilebilir hipertansiyon, sigaranın bırakılması, yürüyüş, beslenme gibi 9 risk faktörünün düzeltilmesiyle kalp hastalıklarının yüzde 90 azaltılabildiği ortaya kondu. Şu anda kardiyolojide mucize ilaç diyebileceğiniz statinler, beta blokerler, aspirin ve benzerleri dahil en önemli ilaçların faydası maksimum yüzde 30 dolayında. Yani biz değiştirilebilir risk faktörlerine toplum düzeyinde dikkat edebilirsek, kalp hastalıklarını yüzde 90 oranında azaltabiliyoruz. Fakat bu tür çalışmalar kolay kolay yapılamıyor. Çalışmalar daha çok ilaç bazlı, 3 – 5 bin ölçekli çalışmalar ve sanayi desteklemeden yapmak mümkün değil. 20 ayrı ülkede 300 merkezde yapılan çalışmaları hiçbir hekim kendi başına yapamaz. Milyonlarca dolarlık bu çalışmaları ilaç firmaları destekliyor ve bu çalışmalardan oradan çıkan verilerle uluslararasi tedavi kılavuzları hazırlanıyor.

KATKI: Buna bir örnek de ben vermek istiyorum. Ben psikiyatride çalışıyorum. Bundan birkaç sene önce 4+4+4 eğitim sisteminin çıkacağının, okula başlama yaşının 72 aydan 60 aya indirileceğinin söylendiği zaman çocuk psikiyatri dernekleri ve erişkin psikiyatri uzmanlığı dernekleri bunun pedagojik olarak ve bir sürü başka sebepten o yaşta okula başlamanın uygun olmadığını söylemişti. Sonrasında bizim üniversitemizde küçük bir araştırma yapıldı. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) diye son 10 yılın çok moda bir tanısı var. Tedavisi birkaç kalem ilaç, bunlar pahalı ilaçlar. Bir aylık bir kutusu 100 – 150 TL. Çocuklar 60 aylık olarak okula başladıktan sonra ilk yılda birinci sınıf çocuklara yapılan bir araştırmada DEHB tanısının daha fazla konduğu ve çocuklara daha fazla ilaç yazılmaya başlandığı görülmüş. Yani eğitimin kalitesinin düşmesini, başka şeyleri bir yana bırakalım, bu ilaçların da yan etkileri var. Çok manipülatif şeyler aslında bunlar çocuklar için. Çocukların gelişimi için başka birçok şey düzeltilecek iken çocuk psikiyatrisi uzmanları biraz haşarılığı olan, sırasını beklemeyen (zaten yaşı gereği bunu yapamayacak olan) çocuklara ilaç verip ilkokul birinci sınıfa uydurmaya çalışıyorlar.
SG: Hekimler olarak normal kişilere ilaç yazmak durumuna getiriliyorsunuz. Hekimler tıp alanına hakim olmaktan çıkarak, bizzat bu büyük ilaç sektörünün uygulayıcıları ya da oyuncakları haline dönüşüyorlar.

İlaca karşı değiliz. İlaç tedavisi gerekiyorsa yapılmalıdır, bilimsel olan her şey bize uygundur, fakat bu bilimselliğin dahi sorgulanması lazım. Bugün bilimsel olarak doğru kabul ettiğimiz bir şey yarın yanlışlanabilir. Dolayısıyla hep sorgulayıcı yaklaşmak lazım. İlaçları kullanırken, mümkün olduğunca az, yan etkisi minimum olan, etkin ve ucuz olan ilaçları seçmek lazım. Pahalı ilaçları, birbirleriyle uyumsuzluk gösterecek ilaçları yazmak, hastaya torba torba ilaç vermek iyi hekimlik ya da iyi sağlık hizmeti anlamına gelmiyor. Bunu halka anlatmamız gerekir. Yine gereksiz operasyonlardan kaçınmak, eğer bir ameliyat söz konusu olacaksa komplikasyonu en az olacak şekilde yapmak ve sonrasındaki bakımını da uygun bir şekilde devam ettirmek gerekir. Geçenlerde Tabip Odası mail grubuna bir mesaj gelmişti, İstanbul dışından bir doktor arkadaş annesinin yüzde 30 darlığına stent konurken damarının patladığını, acil ameliyata alındığını yazmış. Yani bu tür şeyler doktorların dahi, işin içinde olmalarına rağmen başına geliyor. Bir koroner damara stent koymak için en az yüzde 70 ve üstünde darlık bulunması gerekir.

Peki niçin gereksiz uygulamalar yapılıyor?

KATILIMCI: Çok ilaç, gereksiz operasyon, gereksiz tetkikler...
SG: SGK, bunu yaparsan, mesela şu girişimi yaparsan parası bu,  girişim yapmazsan para yok diyor. Ayrıca performans sistemi ile de gereksiz yere girişim teşvik ediliyor.

Ameliyat sonrası hemşire azlığı, personel azlığı, dikkat azlığı, 5 kişinin yapması gereken işi 1 kişiye yüklemek gibi koşullar nedeniyle hastanın bakımını yapamadınız, hastada komplikasyonlar gelişti. Bunları hepsinin planlı programlı yapılması lazım. Sağlık Bakanlığı’nın hiçbir yayınında komplikasyon oranları yok. Girişimlerde  komplikasyonlar nadiren kayda geçiriliyor. Komplikasyon oranları takip edilmiyor, sorgulanmıyor. Hizmet kalitesini değerlendirmede bir kriter olarak kullanılmıyor. Ancak hasta kaybedilirse dava konusu oluyor.

Dijitalleştik fakat Türkiye’de yılda 150 bin kanser tanısı konuyor, Dünya Sağlık Örgütü’ne göre bunlardan en az yüzde 10 kadarının mesleki kanser olması lazım. Kayıtlara bakıyorsunuz, 15 bin olması gereken mesleki kanser sayısı 572. Esas soruna neden olan problemler yansıtılmıyor. Kayıt altına alınmıyor.

Bu noktada sağlık hakkı üzerinden tablonun bütününe geçmek istiyorum.

(DEVAMI GELECEK)