Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi - I

Sağlıkta piyasa metaforu isimli önceki bir makalede, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) sağlık sistemini daha ayrıntılı incelemek gerektiğinden söz etmiştim. Bu yazı dizisinde bunu yapacağım.

ABD sağlık sistemi, "bir aşırılık ve yoksunluk parodoksu"dur. Kimi insanlar sağlık hizmetine hiç ulaşamaz ya da çok kısıtlı bir sağlık hizmeti alırken, diğerleri maliyeti çok yüksek ve bazen zararlı olabilen "aşırı" olarak nitelendirilebilecek nitelikte bir sağlık hizmeti almaktadır. ABD sağlık sistemi yeryüzünün en az eşitlikçi ve en pahalı sistemi olarak nitelendirmektedir.

Ülkemizde ulusal sağlık sistemi son 20 yılın iktidarları eliyle hızla piyasalaştırılmaktadır. Bu programın yürütücüleri, topluma sürekli ABD sağlık sisteminden örnekler vermektedirler. "Amerika'yı yeniden keşfetmeyelim" söylemi akademisyenlerin bile diline pelesenk olmuş durumdadır. Piyasalaşma yolunda reform adı altında yapılan değişiklikler ABD metaforuna dayandırılmaktadır. Büyük bir hızla benzemeye çalıştığımız ABD sağlık sistemi, aslında derin bir kriz içindedir. Bu krizin temel nedeni sağlık sisteminin tamamen piyasa ekonomisine teslim edilmiş olmasıdır. Son 20 yılda neoliberal ekonomi akımına kapılarak ulusal sağlık sistemlerinde piyasa değerleri ve ortamı yaratmaya çalışan diğer merkez sanayileşmiş ülkeler de bu durumdan kısa sürede olumsuz etkilenmiştir. ABD sağlık sistemi ile ilgili gerçek, yeryüzünde örnek alınacak son ülke olmasıdır.

Bilindiği üzere, ABD federal bir hükümet sistemiyle yönetilmektedir. Toplam 50 federasyon kendi seçtikleri federal hükümetler aracılığı ile yasaları yapmakta, güvenlik ve vergi sistemini belirlemektedir. ABD hükümeti, sağlık alanında birincil sorumluluğu federasyonlara vermiştir, ancak silahlı kuvvetler, asker emeklileri ve natif Amerikalılar (Kızılderililer) için federal sağlık hizmeti doğrudan merkezi hükümet aracılığı ile sağlanır. Merkezi hükümet ulusal standartların saptanmasında, bilgi sistemlerinin kurulmasında ve yasal düzenlemelerin yapılmasında önemli görev üstlenirken, sağlık hizmeti, araştırma ve eğitim için temel finansmanı da sağlamaktadır.

Demografik değişiklikler ve yoksulluk
ABD nüfusu görece artan bir ülkedir. 1997 yılı itibariyle nüfusu, 271.6 milyon, kişi başına düşen gayri safi milli hasılası (GSMH) 28.020 dolar ve bebek ölüm hızı (BÖH) binde 8 (dünya sıralamasında 13) olan ABD'nin nüfusu 2003 yılında, 288 milyon olmuştur. Nüfus ve geliri artan ülkede yenidoğan ölüm oranında ciddi bir düşüş gerçekleşmemektedir. 2002 yılında binde 7 ve 2003 yılında binde 6,9'dur. Nüfus özelliklerinde 2005 yılı itibarıyla, 2 önemli değişiklik oluşmuştur: ABD toplumunun ırk ve etnik çeşitliliği ve yaşlı nüfusu artmaktadır. 1950 yılında %5 olan 75 yaş ve üstü 2004'te %6'ya ulaşmıştır. Hispanik (Latin kökenliler) ve Asyalı oranında belirgin bir artış vardır. 2004 yılı itibariyle ABD nüfusunun %14'ü Hispanik ve %4'ü Asyalıdır (National Center for Health Statistics Health, United States, 2005) 2005 yılı verileri itibarıyla yoksulluk oranında artış vardır. 2001 yılında yoksul oranı % 11.7, 2002 yılında % 12.1 iken, 2003'te % 12.5'dir. 2003 yılı verilerinde 18 yaşın altındaki siyahi ve Hispanik çocukların % 60'ı yoksul olarak saptanmıştır. 65 yaşın üzerindeki siyahi ve Hispaniklerin %50'den fazlası yoksuldur (National Center for Health Statistics Health, United States, 2005).

Toplumsal sağlık göstergeleri
OECD ülkeleri içinde sağlığın temel göstergeleri ve sosyal belirleyicileri açısından ABD'nin durumu iyi değildir. ABD, diğer OECD ülkelerine göre GSMH'dan sağlığa çok daha yüksek (GSMH'nın %13,5'i) harcama yapmasına rağmen daha kötü sağlık göstergelerine sahiptir. ABD, 1996 yılı için hemen hemen tüm ölçütlerde OECD ülkeleri arasında son sıradadır.

30 OECD ülkesi arasında ABD, doğumda yaşam beklentisi açısından erkeklerde 18., kadınlarda ise 20. sıradadır (Central Intelligence Agency, 2002, European Institude of Japanese Studies, 2002). ABD'deki BÖH ve çocuk yaralanmalarındaki mortalite sıklığı bu düzeyde ekonomik gelişmişlikte olan bir ülke için oldukça yüksektir (Innocenti Research Centre, 2000, European Institude of Japanese Studies, 2002).

Ülke karşılaştırmaları
Ekonomik refahın toplumsal parametrelerde genel olarak bir iyileşmeye yol açması doğaldır. Ancak, iyi bir ekonomik analiz, asıl farkın toplumsal politikalarla oluşturulabileceğini ortaya koymaktadır.

Almanya, Kanada, İngiltere ve Japonya, ABD'ye kıyasla sağlığın daha fazla sosyalleştirildiği merkez kapitalist ülkelerdir. Bu ülkeler, ABD'ye kıyasla sağlık harcamalarını çok daha iyi kontrol etmektedir. 1990 yılında 10 ülkeyi içeren, toplumların sağlık hizmetlerinden memnuniyetini araştıran bir çalışmada Kanada 1., Almanya 3., Japonya 7., İngiltere 8. ve ABD sonuncu bulunmuştur. Benzer bir çalışma 90'ların sonunda tekrarlanmış ve aynı sonuçları elde edilmiştir. ABD toplumu diğer beş ülkeye kıyasla tıbbi harcamaları ödemekte en fazla güçlükle karşılaşılan ülkedir. Farklı uluslardan 2000 hekime yapılan bir ankette Kanada ve İngiltere'de hekimlerin % 25'i, ABD'de ise yalnızca % 17'si sağlık sisteminin "iyi" çalıştığını ve bir iyileştirmeye gerek olmadığını belirtmişlerdir. Hemşireleri içeren bir çalışma benzer sonuçlar vermiştir. Tükenmişlik sendromu ve mesleki tatminsizlik, en yüksek oranda ABD'li hemşirelerde bulunmuştur. ABD'de diğer dört ülkeye kıyasla BÖH'nın daha yüksek olduğu görülmektedir.

Toplum sağlığının sosyal belirleyicileri açısından ABD, OECD ülkeleri içinde kişi başına düşen GSMH oranı açısından ikinci sırada olmasına karşın, gelir dağılımındaki eşitsizlik, çocuk yoksulluk oranı ve sosyal altyapıya kamusal harcama oranı açısından diğer OECD ülkelerine kıyasla oldukça olumsuz durumdadır. Düşük ücretli iş oranı çok yüksektir. OECD ülkeleri arasında işsizlik yardımı en düşük düzeydedir (Organization for Economic Coorperation and Development, 2001, European Institude of Japanese Studies, 2002).

Son istatistik analizlerde toplumdaki yoksul insanların oranında artış saptanmıştır (2003'te % 12.5). 2003 yılı verilerinde 18 yaşın altındaki siyahi ve Hispanik çocukların % 60'ı yoksuldur. 65 yaşın üzerindeki siyahi ve Hispaniklerin ise %50'den fazlası yoksuldur (National Center for Health Statistics Health, United States, 2005).

Eşitsizlik, sağlık ve sosyal çözülme
Bir çalışmada ABD için ekonomik büyüme ve stabilitenin ölçütü olarak kullanılan Dow Jones endüstrileşme ortalaması ile toplumsal sağlık indeksi (BÖH, çocuk istismarı, gençlerde intihar oranı, madde bağımlılığı, alkollü trafik kazaları ve cinayetler şeklindeki ölçütlerden elde edilir) karşılaştırılmıştır. İki ölçüt 1971-1979 arasında el ele giderken, 80'lerdeki neoliberal uygulamalarla toplumsal sağlık indeksinde anlamlı gerileme ve Dow Jones endüstrileşme ortalamasında anlamlı yükselme saptanmıştır. Bu eğilimin 90'larda da devam ettiği gösterilmiştir. Ülkenin varsıllaşması ile toplumsal sağlığın iyileşmesi gerçekleşmediği gibi daha da kötüleşmişti. Bu durumdan gelir dağılımdaki eşitsizlik sorumludur.

Toplumbilimcilerin gelir dağılımı eşitsizliğinin bir ölçütü olarak kullandıkları Robin Hood İndeksi'nin (gelir dağılımında mükemmel bir eşitlik elde edebilmek için varsıldan yoksula aktarılması gereken toplam gelir oranının ölçüsü) ABD sağlık ölçütleri ile ilişkisini araştıran bir çalışmada gelir dağılımındaki eşitsizlik, tüm eyaletlerde ölüm hızı, kalp hastalıklarından / kanserden kaynaklanan hastalıklardan ölüm hızı, cinayetlerden ölüm hızı ve BÖH ile güçlü biçimde ilişkili bulundu. Bu anlamlı ilişki, analizden şehir / kırsal kesim ayırımı veya sigara kullanımı gibi faktörler çıkarıldığında da devam etti. Gelir dağılımı bozukluğu %1 artığında, ölüm hızı yüzbinde 22 arttı. Bu çalışmalarda, ABD'deki gelir dağılımı bozukluğu İngiltere düzeyine çekilirse kaba ölüm hızında %7'lik azalma sağlanabileceği gösterilmiştir.

2003 yılı verilerinde ABD'de düşük doğum ağırlığı (doğumda &lt2,500gr) % 7,9'a yükseldi (1990'da % 7 idi). 2003 yılında yasa dışı madde kullanımı 16-17 yaş gurubunda % 19 ve 18-25 yaş gurubunda % 20 olarak saptanmıştır (National Center for Health Statistics Health, 2005).

ABD gibi varsıl ancak ağır gelir dağılımı dengesizliği olan ülkelerde sosyal çözülmenin belirtileri görülmektedir. Sosyal çözülme göstergeleri, ABD, İsveç ve Kanada için incelendiğinde gelir dağılımı eşitsizliği, işsizlik, toplumdaki inkarserasyon (kısırlaştırılma) oranı, yiyecek karnesi kullanan kişi sayısı ve sağlık güvencesi olmayan kişi oranı ile ilişkili bulunmuştur. Benzer bulgular, lise bitirme, okuma ve matematik yeterliliği ve eğitim harcamaları ile ilişkilidir. ABD, OECD ülkeleri arasında en yüksek intihar oranına sahip ülkedir. Toplumdaki inkarserasyon oranı diğer OECD ülkelerinden çok daha yüksektir. Motorlu taşıt kazalarında ölüm oranları yüksektir. Uluslararası okuryazarlık sıralamasında yeri iyi değildir (Organization for Economic Coorperation and Development, 2001 European Institude of Japanese Studies, 2002).

Piyasa güçlerince yönlendirilen tamamen endüstriyel hale gelmiş birinci basamak yerine üçüncü basamağa yönelmiş toplumun en minimum adalet ilkelerini bile karşılamayan, temel sağlık sorunlarını çözmeye odaklanmamış, herkesin erişimine açık olmayan ve dezorganize ABD sağlık sisteminde yıllar içinde bir iyileştirme yaşanacak gibi görünmemektedir. 1992 başkanlık seçiminden sonra iki yıl çok yoğun olarak tartışılan sağlık sistemi reformu gerçekleştirilememiş, 2000 yılında sağlık güvencesi olmayan kişi sayısı 1994 yılından daha fazla olmuştur. Yoksullar gelirlerinin daha büyük bir kısmını sağlık hizmeti için harcamaya devam edecekler ve katastrofik sağlık harcamaları orta sınıfı da perişan etmeye devam edecektir.

ABD sağlık sistemini irdelemeyi bir sonraki yazıda sürdüreceğiz.