Felaket tellallığı değil: Bakanın açıkladığı sayıların sırrı

Bakan Koca her gece kesinleşmiş vaka sayısını duyuruyor. Koca’nın PCR testleri pozitif çıkanların sayısı olarak açıkladığı sayılarda bir eksiltme olma ihtimali yok. Bu bilgiler en başta Bilim Kurulu tarafından denetleniyor. Öte yandan asıl yanıltıcı bilgi burada: Hastanelerde PCR sonucu alınmamış ama BT sonuçlarına göre tanı konulmuş çok sayıda hasta tedavi görüyor.
Mehmet Kuzulugil
Salı, 24 Mart 2020 20:10

Ülkemizde resmi tanı konulmuş ilk hastaya ilişkin bilgi 11 Mart günü akşam saatlerinde Sağlık Bakanı Fahrettin Koca tarafından bir basın toplantısıyla duyuruldu. Bu duyuruyla birlikte Koronavirüs ülkemiz için dışarda yaşanan ve Türkiye’ye ne zaman bulaşacağı belli olmayan bir sorun olmaktan çıktı. Öte yandan pek çok kişi ve özellikle sağlıkçılar, virüsün bulaştığı hastalar olduğunu düşünüyordu. Bakan Koca’ysa, ilk vakanın 10 Mart gecesi tespit edildiğini ve üstelik “bir veya birkaç vakanın salgın olmadığını” söylüyordu!


Aynı şekilde, Koronavirüs sonucu resmi olarak tanınmış ilk ölüm de yine Koca’nın 13 Mart günü yaptığı basın toplantısıyla duyuruldu.

Bunu izleyen günlerde Türkiye salgının yayılmasına ilişkin sayısal bilgileri Koca’nın yaptığı gece açıklamalarıyla öğrendi. Bunların bazıları twitter mesajlarıyla oldu.

Bakan Koca’nın son olarak dün yaptığı açıklamaya göre bugüne kadar KOVİD-19 teşhisi konulmuş hasta sayısı 1529 oldu. Bu sayıya dahil olmak üzere 37 yurttaşımızı kaybettik.

Açıklanan sayılarla ilgili yapılan spekülasyonlarsa, sayılarla paralel olarak artıyor.

‘PCR TEST SONUÇLARINI GİZLEMEK MÜMKÜN DEĞİL’

Hasta ve KOVİD-19 nedenli ölüm sayısının gizlendiği iddialarıyla ilgili olarak uzmanların görüşü oldukça net: PCR testleri şimdiye kadar Halk Sağlığı referans laboratuvarlarında yapıldı ve test sonuçlarının gizlenmesi mümkün değil.

Bilim Kurulu’nda yer alan bazı saygın bilim insanları da şimdiye kadar bakanın yaptığı açıklamaların sayıları gizlediği yolunda herhangi bir yorum yapmadı, imada bulunmadı.

MESELE MERAK YA DA BOZGUNCULUK DEĞİL

Tanı konulmuş hasta sayıları ve ölümler sadece ülkemizde değil tüm dünyada insanların merak ve kaygıyla izledikleri bilgiler.

Sayıların seyrine bağlı olarak yapılan değerlendirmeler, alınan önlemlerin yeterliliği hakkında yapılan yorumlar hekimlerin ve sağlık uzmanlarının son günlerde yoğun olarak uğraştıkları çalışmalar haline geldi.

Bakanın açıkladığı sayıların gerçek tabloyu ne ölçüde yansıttığı konusundaki güvenceler de bu yüzden önem taşıyor.

Salgının ilk günlerinden beri görüştüğümüz sağlıkçılar, rastgele yapılan, dayanaksız “sayı çok daha fazla” yorumlarının paniği körüklemekten başka bir yararı olmadığını üstelik gerçekten önemli bir konu olan bilgi güvenilirliği ihtiyacını da yozlaştırarak bir süre sonra duyarsızlığı körüklediğini sıklıkla dile getirdiler.

“Yaşanan felaketin boyutları” ve sayısal ölçümlere daralmış bir habercilik halk sağlığı açısından da halkın politik uyanıklığı açısından da bir yarar sağlamıyor.

Öte yandan, sağlık sahasından gelen somut bilgiler, bakanın günlük olarak yaptığı vaka açıklamalarıyla ilgili oldukça kesin kuşkular yaratıyor. “Sayılar gerçek tabloyu yansıtmıyor” görüşünün objektif, bilimsel kesin dayanakları var.

PCR TESTİ HEPİMİZİN DİLİNDE AMA...

Bakan Koca dün yaptığı açıklamada yeni vaka sayısını tam olarak şöyle duyurdu: “Son 24 satte 3.672 test sonuçlandı. 293 yeni tanı kondu.”

Görüldüğü gibi, salgında durum bilgisi aslında Kovid-19 tanısı konulmuş olan hasta sayısı olarak değil PCR (+) sonucu kesinleştirilmiş hasta sayısı olarak duyuruluyor.

PCR testinin KOVİD-19 tanısı açısından (özellikle gerektiğinde tekrarlanması sayesinde) güvenilirliğini uzmanlar doğruluyor. Öte yandan tanı için tek araç aslında PCR değil.

Farklı hastanelerde görüştüğümüz acil servis uzmanları Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntülerinin de KOVİD-19 tanısı için veriler sunduğunu, bir süredir hastanelerde izolasyon altında KOVİD-19 tedavisi uygulanan, bir kısmı yoğun bakımda tutulan çok sayıda hasta için BT sonuçlarını da değerlendiren klinik tanıyla hareket edildiğini söyledi.

Birisi Anadolu yakasında, bir diğeri Avrupa yakasında olan iki büyük devlet hastanesindeki acil servis uzmanları söz konusu hastaların PCR örneklerinin alınıp merkez laboratuvara gönderildiğini ama test sonuçlarının beklenmediğini belirtti.

Bir uzman “PCR testi için örnek alıp yolladığımız hastalar oldu. Çoğu negatif çıktı. Pozitif bilgisi hiç almadık. Fakat test sonuçları şimdiye kadar 5 günden önce gelmedi. Tomografi (BT) sonuçlarına bakarak yatırdığımız ve KOVİD-19 tedavisine başladığımız hastalarımız var. BT ve diğer tetkiklere göre tedaviye başlıyoruz zaten” derken diğeri bulunduğu hastanede BT ve başka tetkiklerle tedavi yoluna gidildiğini söyledi ve “4 günden önce sonuç gelmiyor zaten. O yüzden özellikle BT görüntüleriyle kesinleştirdiğimiz vakalarda PCR beklemiyoruz” diye konuştu.

Genel bir tarama yapmak henüz mümkün olmasa da bilgi aldığımız birkaç noktadan hareketle, PCR testi yapılmamış ya da sonuçlanmamış olan ama “şüphe” olarak nitelenseler de aslında “kesin klinik tanıyla” tedavi görmekte olan hasta sayısının bakanın açıkladığı PCR (+)'leri fazlasıyla aşmış olduğunu düşünmek için çok neden var: Klinik tanı konulmuş, tedavi gören hasta sayısının 3’ün üzerinde olduğu iki hastanede de PCR+ tanı konulmuş vaka yok.

HIZLI TANI KİTİ: SALGIN ÖNLEMİ OLARAK ÖNEMLİ

“Durum buysa, hızlı tanı kitlerinin bu kadar gündeme oturması niye? Oyalamak için mi? Bakan bununla asıl meseleyi mi örtüyor?” Bunlar üzerinde düşünerek, bir acil servis uzmanına danışmak istedik.

Görüştüğümüz uzmanın “Hızlı tanı kitleri ve ‘hızlı tanı’nın kendisi bizim için çok kritik. Tek tek hastaların durumu açısından bakmayın. Hızlı tanı tarama yoluyla daha çok sayıda bulaşmış kişiyi tespit etmemizi ve böylece onları izole ederek yayılmayı durdurmamızı sağlayabilir” sözleri sonrasında bu konuda danışmanın ötesine geçip sorularımızı sıralamamız gerektiğini anladık.

Bakan Koca’nın PCR test sonuçlarının merkezi olarak denetlenmesi, herhangi bir laboratuvarda elde edilen bir test sonucunun (elbette özellikle pozitif olanların) bakanlığa bildirilmesi gereği konusunda söyledikleri elbette tartışılmaz bir haklılık içeriyordu fakat daha çok test yapılması her koşulda daha yararlı değil mi? PCR testlerinin yapıldığı yerlerin sayısının kontrolsüz bir şekilde artırılması kadar, yapılan test sayısının azlığı da “pozitif” vakaların bilgisinin bir yerlerde toplanmasına engel olmuyor mu? Test az yapılınca, Koronavirüs pozitif kişilerin de daha az bir kısmı tespit edilmiş olmuyor mu?

Daha fazla merkezde PCR yapılması uygun, Türkiye'de bunu yapmaya uygun üniversite hastanesi var. Bu testlerin sonuçlarının tabiki merkezi şekilde toplanması gerekiyor. Hem pozitif, hem negatif bulguların tek bir merkezde toplanması gerekir. Aynı zamanda bu pozitif çıkan kişilerin, çevresinin de taranması gerekir. Yaptığımız her işin bir bütünlüğün parçası olması gerekir. Bizde hala bu bütünlükten kopuk hareket ediliyor. PCR testi pozitif dediğimiz hastaları biz hastaneye yatırıyoruz, koronavirüs teşhisi kondu demiyoruz. Bu ara başvuru inanılmaz arttı.

Haftaya 5, 6 yatış ile başladık. 50 yatışla bitirdik. Bu bir haftalık süre şununla ilgili biz ilk gelen hastaların yakınlarına, temas ettiklerine test yapmadık, nerede diye sormadık, araştırmadık, onları izole etmedik haliyle devamı geldi. Şimdi yapılmayan testin sonucu olarak, tespit edilmeyenlerin sonuçları olarak hastanelerde arttmış. Muhtemelen birkaç hafta içerisinde baş edemeyeceğimiz hasta başvurusu ile karşı karşıya kalacağız. Test az yapılınca koronavirüs az çıkmış oldu, ama mızrakta çuvala girmiyor galiba. Şu an hastane başvurularında hala rutin test yapamamamıza rağmen. Yatırdığımız hastalarda bulunan bulgular, ek tetkitler yüksek öngörüde pozitif olduklarına dair, PCR sonuçlarını beklediğimiz hastalar var. PCR sonuçları bize bildirilmiyor. Bu hala saklanıyor.

PCR ve hızlı tanı kitinin güvenilirlikleri ne? Yani pozitif ya da negatif sonuçlarının doğruluk oranı nedir? Anladığım kadarıyla güvenilirlik sonuca göre de değişiyor. Bir testin pozitif sonucu yüksek güvenilirlik taşırken negatif sonucuna güvenilemiyor, ya da tersi.

PCR'ın zaman aldığı, testin alınma şeklinin zaman aldığı, sonucun çıkmasının zaman aldığı düşünüldüğünde, hastanın tedavi sürecini geciktiren, birazcık zaman kaybına neden olan bir şey. O yüzden yaygın, hızlı antijen testlerinin kullanımı öneriliyor. Çok kısa sürede sonuç olabiliyorsunuz. Güvenilirliği düşük değil. PCR'a göre düşük de olsa. Bu tarz salgın hastalıklarda hızlı müdahale ve hızlı karar almak önemli, haliyle bu işe yarayacak hızlı antijen testlerini kullanmamız. Sonrasında PCR ile doğrulamamız önemli. Hızlı antijen testleri de, PCR da bir hastada belli aşamalarda negatif çıkabilen tektikler. O nedenle, hastaya testi yaptık negatif, yine de hastayı izole etmemiz gerekir. Doğrusu bu testlerin belli sürelerde mutlaka tekrar edilmesi.

Hızlı antijen testinin bizim açımızdan gerçekten en önemli kısmı hasta olanları, sağlıklı olanlardan ayırmak. Haliyle test kendi başına ''Aaa sende hiç bişey yok, eve git dinlen'' demiyor. Negatif olsa dahi isolasyon öneriyor. Pozitif olduğunda ise tekrar kontrol edilmesi gerekiyor ancak mutlaka ve mutlaka isolasyon sağlıyor. Negatif çıkma meselesine her zaman güvenmemek, buna rağmen hastayı isolasyona almak gerekiyor. Temel hattımız hala isole etmek üzerine kurulu.

Hızlı tanı kitlerinin güvenilirliği yüzde yüz değil. Buna rağmen niye önem veriyorsunuz kullanılmalarına?

Hızlı tanı kitinin güvenilirliği yüzde yüz değil evet ama güvenilirlik oranı düşük de değil. Hassasiyeti yüzde 88'lerde. Genel olarak negaitf olanları kabul ediyoruz. Pozitif olanları PCR ile tekrar kontrol etmek gerekecek. Altın standart PCR kabul ediyoruz, onun kadar güvenilir değil. PCR alınma şekli, hastalığın kaçıncı gününde olduğuyla alakalı olarak PCR her zaman pozitif çıkmıyor. Haliyle diğer tektiklerle birlikte kombine etmek, birlikte düşünmek gerekir. Hastanın kliniğini ön planda tutmakta fayda var.

Şu terimleri artık ezberledik: Hızlı tanı kiti, PCR testi, klinik bulgular, tanı, klinik tanı.

Daha bireysel hasta düzeyine indiğimizde bunların önem ve ağırlığı nasıl görülür. Yani mesela Koronavirüs tedavisi uygulanması için PCR testinin pozitif sonuçlanmasına mı bakarsınız?

Tektiklerden PCR, tanı, kritik tanı. Bireysel hasta üzerinden değerlendirdiğimizde, ilk test negatif geldi. Bulgular devam ediyor. Mutlaka testlerin yeniden yapılması ve doğrulanması gerekiyor. Örneğin ilk hafta PCR negatif geliyor, ikinci kontrolde pozitif geliyor. İlk Tomografi bulguları pozitif, PCR'ını yapıyoruz, negatif gelebiliyor. Başka virüs de, aynı görüntüleri yapabiliyor bazen. Ama sonunda, biz hastanede yatışa karar verdiğimizde bunların tamamı ve klinik durumunu değerlendirmiş oluyoruz. Laboratuvar meselesi mevzu bahis olduğunda PCR'ı altın standart kabul ediyoruz. Tanı koymada kendimizi bilimsel yöntem ile belirlemek ile ilgili bir şey. Klinik süreç çok daha önemli ilk süreçte. Bu bireysel hastalığın tedavisi ile ilgili. Ancak bizim toplumumuzun hepsini izolede dikkat etmemiz gerekiyor. Şüpheli her tür vakayı izolasyona almamız gerekiyor. Bu da işin salgın ile ilgili boyutu.

Hastanın Kovid tedavisi başlama durumu, kliniği ile karar verilen bir süreç. Elimizdeki tüm ilaçlar belli koşullarda veriliyor. Ateşi, solunum sıkıntısı, oksijen ihtiyacı… İlaçları hastanın ihtiyacına bağlı olarak veriyoruz. Diğer kullandığımız antiviral ilaçlar, ya da diğer grup ilaçlar hastalığın klinik seyrine, aşamalarına göre veriliyor. Ama genelde evet PCR pozitif çıkmadan öncede, tomografi sonucu ve hastanın durumu hızlıca ağırlaşıyorsa klinik seyrine bağlı olarak ilerliyor. Ek hastalığına bağlı olanlara ek ilaçlar. Bu ilaçların tamamını hastanın klinik seyrine bağlı olarak veriyoruz.

Bir de elimizdeki protokollerde olası vaka tanımına uymadığı için hastaya test yapamadığımız sıralarda hastanın diğer klinik verileriyle, tam kan ve bazı laboratuvar değerleri, bazı görüntüleme bulguları ile hastaları yatırdık. Bundan sonra da hastaların triyajını yapacağız, klinik süreçleriyle yatırıyoruz, kontrol edeceğiz gibi duruyor.


BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ SONUÇLARIYLA İLGİLİ YAPILMIŞ BİR ARAŞTIRMA

BT sonuçları tedavi gerektiren pnömoni (zatürre) tablosunu ortaya çıkartıyor ve tedaviye başlamak ve KOVİD-19 protokollerini uygulamak için doğru yolu gösteriyor.

BT görüntülerine bakarak başlatılan tedavi KOVİD-19 ya da başka bir hastalık etkeni olmasından bağımsız olarak zaten zorunlu.

Öte yandan salgının kontrol altına alınması açısından da önemli sonuçları var BT görüntülerinin. Çin’de yapılan bir araştırmada Wuhan’daki kuşkulu 1014 hasta için BT ve PCR sonuçları karşılaştırıldı.

PCR sonuçlarına bakarak nCov-2019 pozitif olarak tespit edilmiş hasta sayısı 601’ken BT için bu sonuç 888 çıkıyordu. PCR testleriyle negatif olduğu tespit edilmiş 413 hastanın 308’i böylece BT tarafından pozitif olarak damgalanırken, PCR’da pozitif olarak saptanmış 601 hastanın 580’i BT sonuçlarında da pozitif olarak tespit edilmişti.

Araştırmayı yapan uzmanların bu verilerden çıkarak vardıkları sonuç salgın bölgelerinde BT’nin KOVİD-19 tanısı için birincil araçlar arasında görülebileceği.

Biraz detaya inersek şunu görebiliyoruz: Bu araştırmada PCR sonucuyla belirlenen 601 hastanın 580’i BT aracılığıyla da tespit edilebilmiş. Bu 601 hasta içinde sadece 21’inde virüsün tanıdan kaçabildiği anlamına geliyor ki salgını durdurmak için izlenecek izolasyon politikası açısından bu çok iyi bir oran. Salgın koşullarında BT görüntülerinin “gözünden kaçan” hasta oranı çok az.

Negatif sonuçlar açısındansa BT’nin performansının yüksek olmadığını söylemeliyiz. KOVİD-19 negatif olan 413 hastanın 308’i BT görüntülerinin değerlendirilmesiyle pozitif olarak tespit edilmiş oluyor ki bu aracın “özgüllüğünün” yüzde 25 olması demek.

Öte yandan konumuz açısından önemli nokta şu: Andığımız araştırmadaki oransal değerleri doğrudan uyarladığımızda şu anda hastanelerde PCR testi yapılmamış olarak ve BT görüntüleri dayanak alınarak KOVİD-19 protokolü uygulananların 508 bölü 888’inin (yüzde 57) PCR testlerinin de pozitif çıkmasını bekleyebiliriz!

Bu BT görüntülerine dayanılarak yapılan KOVİD-19 tanılarının klinik bulgular ve başka tetkiklerle desteklenmeye ve PCR ile doğrulanmaya gereksinim duyduğunu ama salgının yayılmasını kontrol altına almaktan söz ediyorsak, PCR ile doğrulanmadığı durumda dahi yüksek ihtimal olarak değerlendirileceğini gösteriyor.

Açıklanan "günlük salgın yayılma sayılarının" da esas olarak salgının kontrol altına alınmasında hangi noktadayız konusunda fikri vermesi gerektiğini hatırlatarak bağlayalım.