Büyük ilaç şirketlerini sosyalleştirin

Büyük ilaç şirketlerini sosyalleştirin

Leigh Phillips*
20/11/2014 Perşembe

* Bu makalenin özgün kaynağı: Phillips, L. (2013). Socialize Big Pharma. Jacobin Magazine, 29.06.2013.

Çeviren: Başak Dönertaş


Özel ilaç sektörünün varlığını koruması, toplum sağlığı açısından önemli bir risk oluşturmaktadır. Tek çözüm bu firmaların tamamen kamulaştırılmasıdır.

İlaç sanayisi, petrol şirketleri ve silah üreticileri gibi kamusal imgelemde pek fazla incelenmemektedir. İlaçların testlerinin, ilaçları üreten şirketler (Pfizer, Merck ve Eli Lilly gibi) tarafından yapılmasında olayın doğasından kaynaklanan bir çıkar çatışması olduğuna ilişkin giderek artan bir farkındalık ve denemelere kasten hile karıştırıldığına, olumsuz sonuçların gizlendiğine ve akademik dergilerin satın alındığına ilişkin gazeteciler, araştırmacılar ve hekimler tarafından anlatılan öyküler vardır.  

Ancak dünyanın en önemli özel ilaç şirketlerinin en büyük suçu, ne yaptıkları değil, ne yapmadıklarıdır. Bu firmalar, mikroplara ve enfeksiyonlara karşı süregelen mücadelede, düşmanın nesillerdir en acımasız saldırısını gerçekleştirmeye giriştiği en kritik zamanda görevlerini terk etmişlerdir. Bu şirketler görevlerinden kaçarlarken (yaklaşık 30 yıldır antibiyotik araştırmalarını fiilen bırakmışlardır), kıdemli halk sağlığı yetkilileri, dünyanın yakın zamanda, bugün yaşayan çok az kişinin anımsadığı sefil, korku dolu bir süreç olan antibiyotik öncesi çağa geri dönebileceği konusunda uyarıda bulmaktadır.

Piyasa raporları, tıp dergileri, hayırsever örgütlerin analizleri, hükümet araştırmaları ve ilaç sektörünün kendi değerlendirmeleri, tehlikeli tehdidi “yetersiz pazar teşvikine” atfeden daha nazik bir yaklaşımı tercih etmektedir. Benim çözüm önerim biraz daha zarif: tüm sanayinin sosyalleştirilmesi.

Yeni düzenlemeler ve daha yoğun gözetim gibi politika seçenekleri, ancak büyük ilaç şirketlerinin araştırma ovuşturma gibi suiistimal alanlarını kısmen azaltabilir. Fakat Mikroplara Karşı Savaşta bu önlemler ya büyük ölçüde yetersizdir, ya da faydasızdır. Hastanelerin ve hayvancılıkla uğraşanların düşmanın ilerleyişini yavaşlatmak için alabileceği avuç dolusu acil önleyici adım vardır, ancak bu girişimler yaklaşan kıyameti geciktirmekten fazlasını yapamaz. Problemi çözmenin tek yolu, ilaç geliştirme süreçlerinin sosyalleştirilmesidir.

İKLİM DEĞİŞİKLİĞİNE BENZER BİR TEHDİT

Mart ayında, Amerika Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri müdürü Thomas Frieden, yetkilileri genellikle antibiyotik savunmasında son hattımız olan karbapenemler olarak bilinen ilaç grubuna karşı yüksek direnç gösteren bir bakteri ailesinin ortaya çıkışının yol açtığı “kabusla” başa çıkmak için “sınırlı fırsat pencereleri” olduğu konusunda uyardı. Birkaç ay önce, İngiltere Kamu Sağlığı İdaresi başkanı Sally Davies, 20 yıl sonrası için “antibiyotik seçeneklerinin tükenmesine bağlı olarak” insanların, bugün ciddi kabul edilmeyen enfeksiyonlardan ötürü öleceği muhtemel bir “kıyamet senaryosunu” tanımlarken benzer bir dil kullanmıştı.

Davies, olgunun iklim değişikliği gibi insanlık için nasıl “yıkıcı bir tehdit oluşturduğunu” tanımlamış ve önümüzdeki birkaç on yıl içerisinde kendimizi, 19. yüzyılın başlarındaki sağlık sisteminden farklı olmayan (basit bir işlem için hastaneye gidilemediği ve sıradan bir enfeksiyondan ötürü ölündüğü) bir durum içerisinde bulacağımızı tasavvur etmiştir. Organ nakilleri, kemoterapi, kalça protezi ameliyatı ve erken doğan bebeklere yönelik sağlık hizmetleri gibi önemli müdahaleler imkansız hale gelecektir.

Açıkçası nesiller boyunca tıbbın insanüstü başarılarını, aslında bunlar mikrobik enfeksiyonun önlenmesi varsayımına bağlı oldukları halde, sıradan ve sınırsız olarak görmeye alıştık. Antibiyotikler sağlık alanında devrim yarattı: travma, kalp krizi, inme ve kateter, intravenöz beslenme ve mekanik ventilasyonla yoğun bakım gerektiren diğer hastalıkların tedavisi, antimikrobiyal ilaçlara erişim olmadan devam edemezdi. Dünya nüfusu giderek yaşlandığından, bu tür yoğun bakıma duyulan talep de giderek artacaktır.

Peki, antibiyotik öncesi çağ nasıldı? Ameliyat olmamış hastalarda pnömoniden ölüm oranı yüze 30’du. Apandisit ya da bağırsak delinmesinden ölüm oranı yüzde 100’dü. Alexander Fleming’in ilk antibiyotik olan penisilini tesadüfen keşfetmesinden önce hastaneler, kesikler ve sıyrıklar yoluyla kan zehirlenmesine yakalanan insanlarla doluydu. Bu sıyrıklar çoğunlukla hayatı tehdit edici enfeksiyonlarla sonuçlanıyordu. Ampütasyon ya da cerrahi uygulamaları enfekte alanları temizlemek için yaygın tıbbi yanıt olarak kullanmak hoş değildi ya da tercih edilmiyordu. Ancak bu yöntemler birkaç yıl önce Hindistan’da tren kazası geçiren 19 yaşındaki David Ricci’nin doktorları için tek seçenekti. Ricci’de son derecede toksik olan son çare antibiyotiklere dahi yanıt alınamayan, ilaca dirençli bir bakterinin neden olduğu enfeksiyon ortaya çıkmıştı.

Bizler enfeksiyon hastalıklarının bir zamanlar ne kadar yaygın ve ölümcül olduklarını unutmuş durumdayız. Antibiyotikleri çantada keklik olarak görüyor ve böyle bir rahatlığa kapıldığımız için kendimizi suçlu hissetmiyoruz. Amerika Halk Sağlığı Dairesi başkanı William H. Stewart’ın adı, “enfeksiyon hastalıklarıyla ilgili kitapları kapatma ve kazanılmış bulaşıcı ve salgın hastalıklara karşı savaş ilan etme zamanı” sözüyle kötüye çıkmıştı. 1980’lerde, tüberküloz vakalarındaki (insanlığın bilinen ilk enfeksiyon hastalığı ve en ölümcül düşmanlarından biri - 2011 yılında 1.4 milyon insanın ölümüne yol açmıştır) azalma, politika yapıcıların sıklıkla hastalığın yok edildiğinden bahsetmesine yol açmıştı.

Yeni enfeksiyonlar ve ölüm hızları giderek azalsa da, bu kırılgan başarı, dört standart antibiyotiğe duyarlı olmayan çoklu ilaç tedavisine dirençli tüberkülozun ve ikinci basamak ilaçlara duyarlı olmayan yaygın-ilaç-dirençli tüberkülozun ortaya çıkışıyla gölgelenmiştir. İlaca duyarlı normal tüberkülozda ilaç rejimi genellikle 6 ay sürmektedir, ancak çoklu ilaç tedavisine dirençli tüberkülozda bu süre 20 ayı bulmakta ve tedavi çok daha toksik ve daha az etkili geniş spektrumlu antibiyotikleri içermektedir.

Karbapenemler, diğer tüm seçeneklerin başarısız olduğu durumlarda kullanılan son çare antibiyotiklerdir. Karbapeneme dirençli Enterobakterler (KDE) ilk kez 1996 yılında ABD’de tanımlanmıştır ve dünya genelinde giderek yaygınlaşmaktadır. Mart ayı itibarıyla, 8 eyalette KDE vakası doğrulanmıştır. Frieden, KDE’nin 3 nedenden ötürü korkutucu olduğuna dikkat çekmiştir: “Birincisi KDE, neredeyse tüm antibiyotiklere dirençlidir. İkincisi, ölüm oranları yüksektir: KDE ile ciddi enfeksiyona yakalanan hastaların yaklaşık yarısı ölmektedir. Üçüncüsü, diğer bakterileri etkileyerek onları dirençli hale getirebilir. Örneğin bir bakteri türü olan karbapeneme dirençli Klebsiella,  E. Coli gibi diğer bakterilere son antibiyotiklerimizi kullanılmaz hale getirecek genler yayarak, onları da bu antibiyotiklere karşı dirençli hale getirebilir”.

Bugün bel soğukluğu vakalarının yüzde 80’i tetrasikline (ilk basamak bir antibiyotik) dirençlidir. Avustralya, Fransa, Japonya, Norveç, İsveç ve İngiltere gibi bir dizi ülke, cinsel yolla bulaşan hastalıklar için mevcut son tedavi seçeneği olan sefalosporinlere dirençli vakalar bildirmektedir.

Her tür enfeksiyon hastalığında ilaca direnç olduğu bildirilmektedir. Son zamanlarda yapılmış bir araştırmada, enfeksiyon hastalığı uzmanlarının yüzde 60’ının tüm antibiyotiklere karşı direnç gösteren enfeksiyon hastalıklarıyla karşılaştığı bildirilmiştir.

Biz bu noktaya nasıl geldik? Dünya Sağlık Örgütü antimikrobiyal direnci, insan sağlığına yönelik en büyük üç tehditten biri olarak kategorize etmiştir. Brian Valstag tarafından 2012 yılında Washington Post’ta yeni antibiyotiklerin kıtlığı üzerine yayınlanan bir makale, bunu en özlü biçimde ifade etmiştir: “bu bir zamanı dolmuş kapitalizm vakasıdır”.

SÜREKLİ SİLAHLANMA YARIŞI

Antibiyotik tedavisi bakterilerin öldürülmesine yardımcı olur; ancak kaçınılmaz olarak bakterileri ilaçlara karşı dirençli hale getirecek rasgele mutasyonlara sahip az sayıda bakteri olacaktır. Buna seçilim baskısı denir. Bu daha güçlü mikrop sujları hayatta kalır ve aynı mutasyonlara sahip yeni nesiller üreterek çoğalır. Buraya kadar tamam – gerçekten de, bu evrimin kendisidir; sadece son derce tehlikeli bir hızda gerçekleşiyor. Yeni bir antibiyotik kategorisi keşfediyoruz, mikroplar bunlara karşı direnç geliştiriyor; yenilerini geliştiriyoruz, yine direnç gelişiyor ve bu böyle tekrar ediyor. Bu bir silahlanma yarışı. Yeni antibiyotik sınıflarının geliştirilmesini sürekli ve kararlı kılarak mikrobiyal dirence ayak uydurabiliriz ama onu asla tam olarak bozguna uğratamayacağız.

Ancak antibiyotiklerin geliştirilmesini durdurursak, bu durum toplum sağlığı açısından büyük maliyetlere neden olur.

1945 – 1968 yılları arasında ilaç firmaları 13 farklı antibiyotik ailesi üretmiştir. Geliştirmesi çok kolay olduğundan bunları üretmek çocuk oyuncağı idi. O zamandan bu yana, sadece iki yeni antibiyotik ailesi kullanıma sunuldu. 1980’lere gelindiğinde, ilaç şirketleri öncelikli olarak antibiyotik geliştirmeye son verdi.

Büyük ilaç firmalarının oyundan çıkma gerekçesi, yeni bir ilaç geliştirmenin yıllar alması ve yetkililerce onaylanan ajan başına 500 milyon ila 1 milyar dolar arasında maliyete neden olması ve dile getirmese de, antibiyotiklere yapılan yatırımın diğer tür ilaçlara göre çok daha düşük getirisinin olmasıdır. Milyonlarca insanın hayatlarının geri kalanında kullanmak zorunda olduğu, kalp hastalığı gibi kronik hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlardan farklı olarak (bu ilaçlar iyileştirmez, yalnızca belirtileri baskılar), antibiyotikler genellikle birkaç hafta ya da en fazla bir aylık tedavi rejimlerinde uygulanır. Bu durum antibiyotikleri kapitalizm için cazip olmaktan çıkarmaktadır. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği’nin 2008 yılında “seferberlik çağrısı” olarak yayınladığı bir makalede, “diğer ilaçlardan çok daha başarılı olan antibiyotiklerin, ilaç şirketleri ve girişimci kapitalistler için en az arzu edilir ilaçlar olduğu” ifade edilmiştir. Makale, ilaç geliştirmekte çıkarı güdüleyenin iyileştirici olma değil, tedavide uzun süre kullanılma olduğu sonucuna varmıştır.

Büyük ilaç firmalarının çoğu araştırma merkezlerini kapatmışlardır. 12 büyük küresel ilaç firmasının sadece 4’ü antibiyotik araştırmalarıyla ilgilenmektedir. Bu kapatmalar, durumu geriye çevirmeyi daha da güçleştirecektir. Siyasi bir irade olsa bile, şirketler sürekli olarak antibiyotik üretmeyi bıraktıklarından, son 20 yılda kaybedilen nitelikli bilimsel iş gücünü yeniden inşa etmek zaman alacaktır. “[Biz], acil olarak sağlıkla ilgili toplulukları, giderek derinleşen antimikrobiyal direnç krizi konusuna ve özellikle de antibiyotik araştırma ve geliştirme sürecinin yeniden canlandırılmasına dikkat çeken halk tabanlı bir hareket düzenlemeye çağırıyoruz.” Hastalar antibiyotik tedavilerini tamamlamadığında ilaç direnci ivme kazanır. Hastaların tedaviye uyumunu izlemeye yönelik pek az yöntem vardır ve halk sağlığı alt yapısının ve sosyal destek sistemlerinin ortadan kaldırılması, hastaların ilaçlarını yarıda bırakma ihtimalini artırır.

Antibiyotik mücadelesi, kişinin coğrafi konumu, sınıfsal statüsü ve zenginliğine yakından bağlıdır. Niteliği düşük antimikrobiyallerin kullanıldığı bir ortamda dirençli mikroorganizmalar ortaya çıkabilir ve yayılabilir. Gelirleri yeterli olmayan veya nakit sıkıntısı çeken insanların ve kemer sıkmaya zorlanan hastanelerin ve kliniklerin daha ucuz seçeneklere yönelebilecekleri durumları hayal etmek zor değildir. Özellikle geri bıraktırılmış ülkelerde ve bunun yanı sıra Doğu Avrupa ve Eski Sovyetler Birliği ülkelerinde olmak üzere, antibiyotiklerin eczanelerden kolay ve uygunsuz şekilde reçetesiz olarak alınmasıyla durum daha da kötüleşmiştir.

Peki çözüm ne?

BÜYÜK İLAÇ FİRMALARINA YALVARMAK VE RÜŞVET TEKLİF ETMEK

Uzmanlar, derhal yetkililerin savaş çizmelerini giymelerini ve mevcut antibiyotik kullanımını akılcılaştırmalarını talep etmektedir. Daha fazla gözetim, izleme ağları ve uluslararası çabaların koordinasyon zorunludur. Antimikrobiyal dirence karşı koymaya yönelik girişimleri koordine edecek federal bir ofis kurulması ve ulusal stratejik bir araştırma planının oluşturulması hayati önem taşımaktadır. Hastaneler, klinikler ve bakım evleri, kapsamlı temizlik, el yıkama, önlük ve eldiven giyme, ilaca dirençli hastaları gruplama ve belirli ekipmanları yalnızca bu hastalara tahsis etme gibi enfeksiyon kontrol önlemlerini artırabilirler.

Ancak yine bu taktikler sadece düşmanın hızlı ilerleyişini yavaşlatabilir. Yayılma hızını etkilerler, ancak ilaca direnç olgusunun kendisine göğüs geremezler. Yine de bize zaman kazandırması bakımından bu çabalar önemlidir.

Mikroplarla savaşmakta (savunma durumundan saldırıya geçmek için) öncelikli olarak ihtiyaç duyduğumuz şey, şimdilerde çoğu karar verici merci tarafından da kabul edilen bir hedef olan, istikrarlı bir şekilde yeni antibiyotik sınıflarının geliştirilmesidir. Ancak bu işi özel sektörün himayesinin dışına çıkarmak kimsenin üzerine kafa yorduğu bir konu değildir. Bunun yerine, Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği, Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Birliği gibilerin politika önerileri, ilaç firmalarına bir parmak kaldırmaları için yalvarmak ve rüşvet teklif etmekle sınırlıdır.

ABD’de göz önüne alınan seçenekler, kritik olarak gereksinim duyulan ilaçlar için vergi indirimleri ve öncelikli antibiyotiklerin geliştirilmesi için bağışlar; devlet tarafından önceden satın alma taahhütlerinin finanse edilmesi veya başka “pazarlar için söz verilmesi”; şirketin kendi seçeceği diğer ürünler için “transfer edilebilir öncelikli değerlendirme belgesi” verilmesi; Gıda ve İlaç İdaresi’nden (Gİİ) öncelikli bir antibiyotik için onay alma karşılığında Gİİ aracılığıyla işlerinin hızlandırılması hakkı; gerçekten yenilikçi olarak kabul edilen yeni ilaçlar için 25 veya 30 yıl uzamış patent süresi veya pazar ayrıcalığını kapsamaktadır. Son seçenek, geri bıraktırılmış ülkelerde jenerik ilaç üretimini ve ucuz antibiyotiklere erişilebilirliği tehdit ettiğinden, haklı olarak tartışmalara yol açmıştır. “Joker patent süresi uzatmaları”, şirketlere ürettikleri başka bir ilaç için 6 aydan 2 yıla kadar patent süresini uzatma ödülü vermektedir. Bu, ilaç firmalarının söylemiyle popolarını yerlerinden kaldırmaları için bir teşviktir ve aynı zamanda en büyük tartışmayı da beraberinde getirmiştir.

Biz hala vergi tıpaları, hibeler ya da kamu-özel ortaklıkları yoluyla, onlara araştırma ve geliştirme için milyonlar yerine milyarlar öderken, bu firmaların Viagra veya Lipitor gibi hissedarlarına en çok para kazandıran ürünleri ellerinde tutup, diğerlerini bir kenara bırakmalarına izin veriyoruz. Toplumlar riskle karşı karşıya kalırken, firmalar kazanç sağlıyor. Eğer bu şirketler, Ulusal Sağlık Enstitüleri ya da benzeri bir bağımsız kurumun çatısı altında kamu sektörüne alınsalardı, karlı ilaçlardan sağlanan para, düşük karlı ilaçların araştırılması ve geliştirilmesi için sübvansiyonda kullanılabilir ve böylece de ilaç araştırma ve geliştirmeye daha fazla para ayrılabilirdi. İlaç araştırmaları için kamu sektörü önüne konan engeller kaldırılarak,  sonuç elde etme hızlandırabilir ve duplikasyonlar (aynı işin birden fazla kez yapılması) sınırlandırılabilirdi.

Müstakbel yeni nesil antibiyotikleri keşfetmek – bir yerlerde keşfedilmeyi beklediklerini varsayarak- oldukça zor olacaktır. Ancak ilaç sektörünü kamusal alana taşımak için bundan daha iyi bir neden olamaz: artan zorluk, artan maliyet anlamına gelir; ancak aynı zamanda gülümseten kar fırsatları demektir. Antibiyotik silahlanma yarışından tamamen kaçınacak büsbütün yeni stratejiler vardır, fakat bunlar oldukça belirsiz, riskli ve ağırlıklı kamusal müdahale talep eden yıllar süren pahalı temel araştırmalar gerektiren stratejilerdir.

Neoliberalizm denen öldürücü enfeksiyondan önce, Washington’un devletin ilaç sektörüne doğrudan müdahalesine daha açık olduğu bir zaman vardı. Savaş zamanında liderlerimiz sorumluluklarını yerine getirmek konusunda özel sektöre güvenmedi. Şimdilerde yine herhangi bir Nazi’den daha kötü, gözle görülmeyen bir düşmanla savaştayız ve özel sektör sadece isteksiz değil, aynı zamanda asker kaçağı. Büyük ilaç şirketlerinin inovasyon (yenilik) çölü olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Bu arada ilaç firmalarına duyulan güvensizlik, milyonları alternatif tıp şarlatanlarının kucağına itti. “Doğal” ilaçlar için harcanan zaman ve enerji, büyük ilaç şirketlerini demokratik bir kontrol sisteminin boyunduruğu altına sokmak için harcansaydı, yolu çoktan yarılamış olurduk.

Uzun zamandır bu firmalara yapılan en yaygın eleştiri, firmaların kar arayışlarının gelişmiş ve geri bıraktırılmış ülkelerde ilaçlarını almaya gücü yetmeyen yoksul kimselere zarar vermesi olmuştur. Bu doğrudur, ancak problemi ölçeğinde ele almamaktadır. Özel ilaç sektörü halk sağlığı için tehdittir ve tamamen ortadan kaldırılması gerekmektedir.