Sağlığın toplumsal belirleyicilerinden, sınıfsal belirleyicilerine doğru

Sağlığın toplumsal belirleyicilerinden, sınıfsal belirleyicilerine doğru

Akif Akalın
10/11/2014 Pazartesi

Hastalık, dünya halklarını hastalıklar ve ölüme mahkum eden aşırı baskılayıcı bir sosyal ve ekonomik (kapitalist) sistem içinde, insanlara dayatılan toplumsal ve politik bir kategoridir.

Vicente Navarro

Hipokrat, tıbbı “göklerden” yeryüzüne indiren, sağlığı ve hastalıkları “doğa-üstü” güçler yerine “doğal süreçlerle” açıklayan ilk hekim olarak bilinir. Tıp ilk kez Hipokrat döneminde bir bilim haline gelmiş, fakat Roma imparatorluğunun çöküşüyle birlikte, diğer bilimler gibi uzun bir süre ortaçağ (kilise) karanlığında kalmıştır. Tıbbın yeniden dirilişini Avrupa’daki aydınlanmacı harekete ve ondokuzuncu yüzyıldaki bilimsel buluşlara borçluyuz.

Ondokuzuncu yüzyıl aynı zamanda Avrupa’da kapitalizmin feodal düzenin yerini aldığı ve toplumun hızla, bir yanda işçi sınıfı ve diğer yanda sermaye sınıfı olmak üzere kutuplaştığı bir dönemdir. Bu dönemde sermaye bütün toplumsal yaşamı (ve dolayısıyla toplumsal yaşamın önemli bir parçası olan sağlığı) kendi gereksinimlerine göre örgütlerken, işçi sınıfı da talepleri etrafında örgütlenmeye başlamıştır. Sermaye, sağlığı “bireysel” bir sorun olarak tanımlamaya ve insanların kendi sağlıklarından kendilerinin sorumlu olduğu düşüncesini yaygınlaştırmaya çalışırken, Marksist kuramın mimarlarından Engels, sağlığın ve hastalıkların “toplumsal” niteliğini gün yüzüne çıkartmıştır.

Avrupa’da bir “hayaletin” dolaşmaya başladığı yıllarda, Engels’in düşüncelerinden etkilenerek diyalektik ve tarihsel maddeci yaklaşımı tıbba ve sağlığa uygulayan Virchow, Yukarı Silezya Tifüs Salgını üzerine yazdığı raporunda toplumcu tıbbın temellerini atmış ve işçi sınıfının sağlığa bakışını ortaya koymuştur. Salgınların yalnızca tıbbi müdahalelerle önlenemeyeceğini belirten Virchow, hastalıklarla mücadelede başarı için tam ve sınırsız demokrasi ve demokratik hükümet çağrısı yapmıştır.  

Yirminci yüzyıl boyunca Virchow’un düşünceleri başta Sovyetler Birliği olmak üzere emeğin iktidara geldiği veya toplum içinde önemli bir güce ulaştığı toplumlarda ete-kemiğe bürünmüş ve sağlık sorunlarıyla mücadelede büyük başarılara imza atmıştır. Sermayenin egemen olduğu ülkelerde ise tıpta, sağlığı politik, sosyal, ekonomik, kültürel ve ideolojik boyutlarından “arındırıp” salt biyolojiye indirgeyen biyomedikal yaklaşım egemen olmuştur. Son yıllarda biyomedikal yaklaşım, insanların yaşam tarzlarını ve sağlıkla ilişkili davranışlarını da kapsayarak (davranışçı model) kısmen genişlemiştir.

Biyomedikal yaklaşım (ya da kapitalist tıp), tek tek bireylerin, bireysel sağlık sorunlarıyla ilgilidir ve bu sorunları birey düzeyinde “çözmekte” göreli olarak başarılıdır. Her ne kadar sağlık, Dünya Sağlık Örgütü tarafından yalnızca hastalık ve sakatlığın yokluğu değil, aynı zamanda bedensel, ruhsal ve toplumsal bakımdan tam bir iyilik hali olarak tanımlanmış olsa da, kapitalist ülkelerdeki tıp pratiği yirminci yüzyıl boyunca sağlığı, hastalığın ve sakatlığın yokluğu olarak görmeyi sürdürmüştür.

Yirminci yüzyılın sonlarına doğru sağlık, başta Amerika Birleşik Devletleri olmak üzere dünyanın birçok coğrafyasında büyük bir krizin içine girmiştir. Tıptaki ve tıbbi teknolojideki devasa ilerlemelere karşın sağlık sorunlarının giderek tırmanması ve sağlık harcamalarının gelişmiş kapitalist ekonomileri dahi zorlayacak boyutlara ulaşması üzerine, sağlıkta “yeni” arayışlar içine girilmiştir. Bu dönemde sağlıkta eşitsizliklerin “küresel” ölçekte gizlenemez hale gelmesi, sağlıkta eşitlik ve sağlığın toplumsal belirleyicileri temalarının öne çıkmasına neden olmuştur.

Sağlığın toplumsal belirleyicileri

Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2005 yılında kurulan Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu (DSÖ-STBK), çalışmalarını 2008 yılında tamamlayarak, sağlıktaki eşitsizliklerin toplumdaki eşitsizlikler nedeniyle ortaya çıktığı ve sağlıktaki eşitsizliklere insanların içinde doğduğu, büyüdüğü, yaşadığı, çalıştığı ve yaşlandığı koşullardaki eşitsizliklerin neden olduğu sonucuna ulaşmıştır. İnsanları “hastalıkların değil, eşitsizliklerin öldürdüğü” gerçeğini kanıtlarıyla gözler önüne seren Komisyon, toplumsal eşitsizliklerin itici gücünün de güç, para ve kaynaklardaki eşitsizlikler olduğunu ilan etmiştir.

Sosyal ve ekonomik eşitsizlikler, sağlığı ve iyiliği şekillendiren bir dizi birbirleriyle karşılıklı etkileşim içinde olan etmenleri veya sağlığın toplumsal belirleyicilerini vurgulamaktadır. Bunlar, maddi koşullar, sosyal ortam, psikososyal etmenler, davranışlar ve biyolojik etmenleri kapsar. Bu etmenler, bireylerin sosyal konumu, eğitim düzeyleri, meslekleri, gelirleri, toplumsal cinsiyetleri ve etnik kökenlerinden etkilenir. Bireylerin içinde yaşadığı sosyo-politik, kültürel ve toplumsal bağlamların da bunların hepsi üzerine etkileri vardır.

Sağlığın toplumsal belirleyicileri yaklaşımına göre, erken çocukluk gelişimi ve eğitim, istihdam ve çalışma koşulları, barınma ve mahalle koşulları, yaşam standartları ve toplumsal zenginliklerden yararlanmaktaki eşitsizlikler, bireyler arasındaki sağlık eşitsizliklerinin temelini oluşturmaktadır. O halde sağlık sorunlarının çözümü, bu koşulların iyileştirilmesinden geçmelidir.  

Özetle sağlığın toplumsal belirleyicileri yaklaşımı sorunu, sosyal ve ekonomik kaynaklara erişim sorunu olarak tanımlamaktadır. İnsanların kaynaklara erişimi sağlanabilirse, diğer bir deyişle insanlar iyi bir işe sahip olur, eğitim düzeyleri yükselir, erken çocukluk bakımı sağlanır, sağlıklı barınma ve beslenme şartlarına kavuşur, toplumdaki ayrımcılıklar azaltılırsa sağlıktaki eşitsizlikler de azaltılabilecektir. STBK, bunların başarılabilmesi için devletin temel hizmetleri sağlamasını, uluslararası kuruluşların bu konuda yardımcı olmasını ve devletin “yet(e)mediği” yerlerde özel sektörün ve hayır kurumlarının da devreye girmesini önermektedir.

Sağlığın sınıfsal belirleyicileri

STBK’nun önermeleri ilk bakışta oldukça çekici görünmektedir. Nitekim STBK’nun raporu yayınlandığında Türkiye dahil, dünyanın birçok coğrafyasında ilericiler ve aydınlar bu önermeleri hemen benimsemişlerdir. Sağlığımızın sosyoekonomik çevremizin bir sonucu olduğu ve bu nedenle eşitsiz toplumlarda sağlığın eşit dağılmadığı önermesinin altına hiç kuşkusuz herkes imza atabilir. Ancak insanları hastalıklar değil, eşitsizlikler öldürür diyen ve toplumsal eşitsizliklerin insanları nasıl öldürdüğünü büyük bir başarıyla ortaya koyan Komisyon’un, “katilin” adını koymaktan kaçındığı dikkati çekmektedir.

STBK’nun bu tutumuna karşı çıkan Navarro’ya göre asıl katil toplumsal eşitsizlikler değil, öldüren eşitsizliklerden çıkar sağlayanlardır. Komisyon’un bu sonuca ulaş(a)mamasının nedeni, güç kategorilerini (sınıf gücü, toplumsal cinsiyet, etnik güç vb) ve politik kurumlarda gücün nasıl üretildiğini ve yeniden üretildiğini ağzına almaktan kaçınmasıdır. Komisyon birçok yerde kaynakların yeniden dağıtılması gerektiğine vurgu yapmakta, fakat bu kaynakların kimin elinde olduğu, nasıl ve hangi araçlarla yeniden dağıtılacağı konusunda sessiz kalmaktadır. Sağlığın toplumsal belirleyicileri yaklaşımının sağlığı kaynaklara erişimin belirlediği argümanı yetersizdir; sağlık üzerinde asıl belirleyici olan bu kaynaklara sahip olmak ve kaynakları kontrol edebilmektir. Bunun için de, başta işçiler ve emekçiler olmak üzere toplumun ezilen kesimlerinin güçlendirilmesi gereklidir.

İnsanların güçlendirilmesinin yolu, ülke yönetimindeki politik temsiliyetlerinin arttırılmasından geçmektedir. Dünyanın birçok ülkesinde işçiler ve emekçiler, toplumun ezici çoğunluğunu oluşturmalarına karşın, ülkelerinin yönetiminde nüfus içindeki oranları ölçüsünde temsil edilememektedirler. Buna karşılık sermayedarlar, toplum içinde çok küçük bir azınlık oluşturmalarına karşın, ülke yönetiminde çoğu kez tek başlarına söz ve karar sahibidir. O halde politik kurumların temsiliyetinin, toplumu oluşturan kesimlerin nüfus içindeki ağırlıklarının yönetime yansıyacak şekilde yeniden düzenlenmesi önemli bir halk sağlığı girişimidir. İşçilerin ve emekçilerin ülke yönetiminde söz ve karar sahibi olmalarının sağlanması, bir toplumun sağlıklı olabilmesinin ve sağlık sorunlarıyla etkin mücadele edebilmenin ön-koşuludur.   

Sağlığa üç yaklaşım ve aralarındaki temel farklılıklar

Kapitalist tıbbın savunduğu ve uyguladığı biyomedikal ve davranışçı yaklaşım, toplumcu tıbbı savunanların bir bölümünün (sosyal demokrat) savunduğu sağlığın toplumsal belirleyicileri yaklaşımı ve yine toplumcu tıbbı savunanların diğer bir bölümünün (sosyalist) savunduğu sağlığın sınıfsal belirleyicileri yaklaşımı arasındaki temel farkları, bu yaklaşımların günümüzde dahi çocukluk döneminde en sık ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer alan ishalli hastalıklara yönelik tutumlarına bakarak görmek mümkündür.

Biyomedikal yaklaşıma göre patojenler çocukların sindirim kanalında enfeksiyon oluşturur ve bu enfeksiyon su kaybına ve tedavi edilmezse ölüme yol açar. Davranışsal yaklaşım, çocuğun ölümünde çocuğun ve ailesinin davranışına vurgu yapar. Ellerin düzenli ve doğru biçimde yıkanmaması ve hijyen kurallarına uyulmaması, patojenin bulaşmasını kolaylaştırarak ishalli hastalıklara katkı yapar.

Sağlığın toplumsal belirleyicileri yaklaşımı, ölüme yol açan etmenlerin çocuğun enfekte olması ve sağlıksız davranışlarla sınırlı olmadığına vurgu yaparak, ailenin çocuk bakımı, temiz su, yerine koyma tedavisi, yeterli beslenme gibi kaynaklara erişimi bulunup bulunmadığını sorgular.   

Sağlığın sınıfsal belirleyicileri yaklaşımı ise, son tahlilde, çocuğun ölümünde ailenin çocuğun ölümüne yol açan koşullar üzerinde ekonomik ve politik kontrolünün olmamasına vurgu yapar. Ailenin kendi gündelik yaşam koşullarını, geçim kaynaklarını, yaşamlarını sürdürmek için nasıl besleneceklerini kendilerinin belirleme gücü yoktur.

Sağlığın sınıfsal belirleyicileri yaklaşımına göre sağlık durumunu bir davranışsal, sosyal ve yapısal faktörler kompleksi belirler, ancak sosyal ve davranışsal faktörleri değiştirebilecek veya etkileyebilecek olan yapısal faktörlerdir. Toplumlar ancak sermaye, mali varlıklar, toprak ve üretimin mülkiyeti üzerinde kontrol sahibi olduklarında ve karar verme yapıları ile üst-yapı kurumları üzerinde politik kontrol sahibi olduklarında sağlığı belirleyen temel koşullara hitap edilebilir.


 

Editörden Not:

 

Giriş niteliğindeki bu makalede işçi sınıfının sağlığa ve tıbba yaklaşımının ana hatları ortaya konmaya, sağlıkta sınıfsal yaklaşımın altı çizilmeye çalışılmıştır. Başta SSCB ve diğer sosyalist ülkelerin ve günümüzde Küba’nın bu alanda biriktirdiği önemli deneyimlere karşın, sosyalistlerin yaşamın bizzat kendisi demek olan sağlık konusunda daha fazla derinleşmesine gereksinim vardır. Blogumuzun ana amaçlarından biri sağlık alanında çalışan sosyal bilimcileri ve sağlıkçıları, sağlığın ve tıbbın emeğin gereksinimleri doğrultusunda yeniden örgütlenmesine katkıda bulunmaya çağırmaktır. Katkı ve katılımınızı bekliyoruz.