Sağlıkta özelleştirmeler Covid-19 pandemisiyle mücadeleyi nasıl etkiledi?

'Sağlıkta neoliberal reformla birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel özellikleri olan erişebilirlik, kapsayıcılık, eşgüdüm ve süreklilik zayıflamış, coğrafi bilgi sistemi yok edilmiştir.'

Necati Çıtak

Dünyadaki sağlık harcamalarının neredeyse yüzde 90’ının gerçekleştiği merkez kapitalist ülkelerde Covid-19 pandemisiyle mücadele, sağlık sistemlerinin tüm gücü pandemiye karşı kullanılmasına rağmen, beklenildiği gibi sınıfta kalmıştır. Ayrıca kapitalist sağlık sistemleri pandemi öncesindeki birçok önleyici / koruyucu / tedavi edici hizmetlerine pandemi boyunca ara vermek zorunda kalmıştır. Her ikisinin asıl sebebinin Covid-19 pandemisiyle ilgili tıbbi mücadele ve müdahalenin, ülkelerin hemen hepsinde, hastanelerde ve semptomatik tedaviye yönelik olarak başlatılmasının sebep olduğu düşünülse de sadece bu okuma eksik kalacaktır. Çünkü bu okuma daha fazla kâr etme üzerine kurulmuş olan kapitalist üretim ilişkilerinin hastalığın yayılması, emekçileri daha fazla hasta etmiş olması ve önleyici / koruyucu olmak yerine sermayenin gereksinimi doğrultusunda örgütlenmiş / kurgulanmış olan sağlık sistemlerinin bozukluğunun üzerini örtecektir.

Toplumsal eşitsizlikler ve kapitalist üretim ilişkileri arasındaki bağıntıyı daha önce birçok çalışmada incelediğimiz için1,2,3 burada kapitalist üretim ilişkileri içerisinde karşımıza çıkartılan, son 30 yıldır sağlık reformu adıyla pazarlanan / palazlanan ve sağlığın metalaştırılmasını kolaylaştıran / sağlayan sağlık sistemindeki özelleştirmelerin pandemi ile mücadeleye olan etkileri ele alınacaktır.

Yaklaşık 80 yıl önce komünizm tehdidine karşı refah devleti ve sosyal güvenlik ağı uygulamalarının bir tür sosyopolitik aşı olarak kullanıldığı Avrupa ve Türkiye’de son 30 yılda hem sağlık hizmetlerinin hem de sosyal güvenlik ağı sistemlerinin sağlıkta dönüşüm / reform adıyla piyasalaştırılmasının / özelleştirilmesinin önünün açılması yoluyla yerle bir edilmesi sonrasına denk gelen Covid-19 krizi kapitalist sağlık sistemlerinin berbatlığını tekrardan gözler önüne sermiştir.

Sağlık harcamalarının son 10 yılda yüzde 225 oranında artarak 201 milyar liraya yükseldiği Türkiye’de resmi rakamlara göre bugün itibariyle 5,6 milyon kişi hastalığa yakalanmış, 50 bin insanımız vefat etmiş, en az 50 bin aşırı ölüm gerçekleşirken kapitalist sağlık örgütlenmesi yerine kamucu ve önleyici sağlık sistemi örgütlenmesine ve benzer nüfusa sahip ancak kişi başı sağlık harcaması neredeyse ülkemizin yarısı kadar olan Vietnam’da bugün itibariyle 94 bin kişi hastalığa yakalanmış (59 kat daha az) ve 370 kişi (resmi verilere göre 135 kat daha az) hayatını kaybetmiştir.I

Bunun haricinde ülkemizde çocukluk çağı aşılamalarında belirgin aksaklıklar oluşmuş, kanser tanıları gecikmiş, kanser tanılı hastaların ameliyatlarında aksamalar olmuş, önlenebilir bir başka hastalık olan tüberkülozda 10 yıl geriye gidilmiş, diğer yandan kamu hastanelerinin hemen hepsinin pandemi hastanesi ilan edilmesi ve özel hastanelere gidildiğinde katılım ve fark ücretleri şeklinde cepten harcamalar gerektiğinden özellikle yaşlı yurttaşların sağlık kuruluşlarına başvurularında gecikmeler yaşanmıştır.4,5,6

Bu nedenlerle pandeminin yeni sorunlar yaratırken diğer yandan sağlığın piyasalaştığı ülkemizde sağlık sistemlerinin uzun süredir karşı karşıya olduğu birçok var olan sorunu su yüzüne çıkardığı belirtilebilir.

Dünya’da sağlığın piyasalaştırılması 1970’li yıllarda kamu sektörünün “doğası gereği” verimsiz olduğu, kaynakları etkili kullanamadığı ve sorunların ancak kamu sağlık kurumlarının özelleştirilmesiyle çözülebileceği iddialarıyla başlamıştır. 1990’lı yıllarda başta Dünya Bankası ve IMF olmak üzere Uluslararası Finans Kuruluşları, geri bıraktırılmış ülkeleri sağlık sistemlerini piyasalaştırmaya “teşvik” etmişler, 2000’li yıllarda gelişmiş kapitalist ülkeler de bu kervana katılmıştır8.

Türkiye’de sağlık reformlarının dile getirilmesi ise 12 Eylül darbesi sonrasında kurulan Özal hükümetine kadar uzanmaktadır. Sağlık hizmetleri o dönemden beri sermayenin tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de iştahını kabartmakta ve yeni bir kâr maksimizasyonu alanı olarak görülmektedir. AKP hükümetiyle birlikte hızlanan “reform”la sağlık alanındaki köklü değişiklikler hizmet sunumunda ve finansmanında özel sektöre daha fazla alan açılması ve hemen her konuda özel sektörün desteklenmesi şeklinde olmuştur. Buradan da anlaşıldığı üzere bu reformlar toplumun sağlığını iyileştirmek ve korumak üzerine değil de sağlık alanında metalaştırmayı hızlandırmak üzere yapıldığı için “neoliberal sağlık reformları” olarak tariflemek daha doğru olacaktır.

 Karikatür: Behiç Ak, 15.04.2021, Cumhuriyet

Ülkemizde son 20 yıldır uygulanan bu neoliberal sağlık reformları; a) kamusal olarak sunulan birinci basamak sağlık hizmetinin (yani sağlık ocaklarının) tasfiyesi ve bunun ikamesi olarak birinci basamağın özelleştirilmesi şeklinde tanımlanabilecek aile hekimliği modeline geçilmesi, b) genel sağlık sigortası (GSS) ile kamunun sağlık finansman oranının azaltılması, kamu hastanelerinin bir işletme haline dönüştürülerek piyasalaştırılması ve c) sağlık hizmetleri ve yatırımı konusunda sermayeye alan açılarak neredeyse tüm kamu kaynaklarının, şehir hastanesi yapımı / işletmesi, özel hastanelere daha fazla katkı payı ve SGK ödemeleri gibi yollarla, egemen sınıfa sermaye aktarılması olarak tariflenebilir10.

a) Birinci basamakta önleyici / koruyucu hizmetlerin rolü, sağlığın piyasalaşması ile birlikte bu faaliyetlerde azalma ve buna bağlı pandemi ile mücadeledeki engeller

İtalya’nın Lombardiya bölgesinin pandeminin merkez üssü olmasını bilim insanları bu bölgedeki sağlık sisteminin "önleme yerine kârı koyduğu’’ ve "sağlığı bir metaya" dönüştürdüğü şeklinde açıklamışlardır.11 Lombardiya hakkında yapılan kamu incelemesinin sonucunda yazılan şu beyan aslında her şeyi açıklamaktadır; “Bir pandemi için hazırlanmak, gerekli olmaması umuduyla para harcamayı içerir. Bu, ancak kâr güdüsünden kurtulmuş koruyucu kamu sektörünün başarabileceği bir şeydir.”12

Buradan da anlaşılacağı üzere pandemide en önemli şeylerden biri hastalığın daha fazla yayılmasının önlenmesidir. Salgını kontrol altına alacak yayılımın önlenmesi hastalık açısından olası / kuşkulu kişilerin ve bu kişilerle temas edenlerin sistematik olarak taranmasıdır (sürveyans ve filyasyon). Bunun başarısıysa birinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenme yapısına, burada çalışan sağlık emek gücünün sayısına ve niteliğine bağlıdır.

Ancak sağlıkta neoliberal reformla birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel özellikleri olan erişebilirlik, kapsayıcılık, eşgüdüm ve süreklilik zayıflamış, coğrafi bilgi sistemi yok edilmiştir4. Oysa pandemik krizin bir defa daha gösterdiği gibi birinci basamak sağlık hizmetlerinin, piyasa kurallarına göre değil, iyi ve toplumsal olarak örgütlendiği bölgeler her türlü sağlık krizinden daha az etkilenmektedir. Örneğin, İskandinavya, İspanya'nın Katalan bölgesi ve İtalya'nın Veneto bölgesi gibi alanlar daha sağlam temel bakım modellerine sahipti ve kolaylıkla şüpheli vaka takibi yaparak, evde yatan hastalara etkili bakım sağlayarak, uzaktan izleme biçimleri düzenleyerek hastaları evde takip edebilmişlerdir.

Bu konuda diğer güzel örnekler Küba ve Vietnam’dır. Ülkemize göre Küba’daki bir aile hekiminin listesinde 900 kişi bulunmaktadır (Türkiye’de bu rakam 3.4 kat daha fazla). Dünyada bin kişi başına düşen sağlık emekçisi sayısında lider olan Küba’da sağlık emekçilerinin örgütsel dağılımında bir sıkıntı yaşanmamıştır. Ayrıca pandemi döneminde tıp fakülteleri öğrencilerinin de alana inmesiyle “kapıdan kapıya” denilen aktif bir surveyans / filyasyon sistemi uygulanmış, hastalığın yayılmasının önüne geçilmiştir.

Vietnam’sa sağlık sisteminin örgütlenme modeliyle üçüncül temaslıları bile birinci basamak sağlık kurumlarında teste tutabilmiş ve geliştirdikleri karantina evleriyle yayılımı son 17 ayın sekizinde sıfıra indirmiştir.

Ülkemizdeyse neoliberal reformlarla birlikte 2007 yılında birinci basamak örgütlenmesinde değişikliğe gidilmiş ve her birinde görevli bir filyasyon ekibi olan 6500’e yakın sağlık ocağı kapatılmıştır. Pandeminin ilk 6 aylık döneminde bile ülkemizdeki filyasyon ekibi sayısı bu rakama ulaşamamıştır.II Bu eksikliklerle birlikte salgının ilk başladığı gün yaygın olarak başlatılması gereken filyasyon çalışmaları ancak pandeminin ilanından 6 hafta sonra yaygın olarak başlatılabilmiştir. Bu ekiplerin sağlık emekçileri yerine diğer kamu kuruluşlarından emekçilerden oluşturulduğu da unutulmamalıdırIII. Buna bağlı olarak yapılan uygulama filyasyondan çok ev ziyareti ve ilaç taşıma şekline dönüşmüştür.IV

Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) de belirttiği gibi sağlık ocaklarının kapatılarak ‘liste’ temelli bir aile hekimliği modeli getirilerek aynı aile içerisindeki bireylerin bile farklı aile hekimlerinin listesinde yer alabilmesi sağlandığından, sağlık sisteminin bir salgın durumunda aynı sokakta hatta aynı apartmanda yaşayan hastalardan bile habersiz kalabileceği göz ardı edilmiştir.V

Diğer yandan ülkemizde aile hekimliği ve önleyici/koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan bütçe yıllar geçtikçe değişmemektedir. Bunun temel nedeni önleyici bakımın toplum üzerindeki faydalarının, genellikle çok uzun sürede ortaya çıkması nedeniyle, yönetenlerin kendilerini seçmenlere pazarlamak için daha az çekici bulması ve kapitalizmin kendisidir13. 2019'da aile hekimliği hizmetlerine ayrılan bütçe cari sağlık harcamalarının yüzde 5’ini (9 milyar lira) oluştururken 2020’de bu oran yüzde 1,7’ye gerilemiştir.

2021 Sağlık Bakanlığı bütçesine göre ödeneklerin neredeyse dörtte üçü tedavi edici hizmetler adı verilen ve sağlıkta ticarileşme ve metalaşmayı da içeren hizmetlere ayrılmaktadır.VI 2019’da en önemli koruyucu olan aşılama için 1 milyar liralık kaynak ayrılmaktaykenVII 2021 bütçesine göre koruyucu sağlık hizmetleri için, her bir yurttaş başına, sadece 25,28 lira ayrılmasının planlandığı görülmektedir. Şehir Hastanelerine ayrılan ve patronlara gidecek olan bütçe koruyucu sağlık hizmetlerine aktarılacak olursa her bir yurttaş başına düşecek miktar en az 10 kat artacaktır.

b) Pandemiyle mücadeledeki bir başka engel; Kamunun sağlık finansmanından çekilmeye başlaması ve cepten harcamalar

GSS sonrası kamu sağlık finansman oranının azaltılmasıyla birlikte sağlık hizmetleri için ek kaynak yaratılması gerekmiştir. Ek kaynak yaratılması maliyet paylaşımı şeklinde, yani katkı payları ile çözülmeye gidilmiştir. Hastalar Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) 14 farklı sağlık hizmeti için katkı payı vermektedir. Bunun sonucunda sağlık bakım hizmetleri için harcanan her 6 liradan 1 lirası direkt cepten yapılan harcamalar şeklinde olmuştur. Bu nedenle cepten harcamalar artık en önemli sağlık finansman payı olarak kabul edilmektedir.

Türkiye’de son 10 yıllık sürede cepten sağlık harcamalarında yüzde 311’lik bir artış olmuştur (toplam 8 milyar liradan 33 milyar liraya). TUİK’e göre cepten sağlık harcamaları 2018’de bir önceki yıla göre yüzde 19,4 ve 2019’da bir önceki yıla göre yüzde 17,4 kat artış göstermiştir. Yapılan bir analize göre14 cepten sağlık harcamalarındaki yüzde 10'luk bir artışın Covid-19 vakalarında yüzde 4,3'lük ve Covid-19 ile ilişkili ölüm oranındaki yüzde 4,9'luk bir artışla ilişkili olduğunun ortaya konmuş olması Türkiye’de Covid-19 ile ilişkili ölüm oranındaki yüzde 10’luk artışın neoliberal politikalar nedeniyle olduğunu ortaya koymaktadır.

Pandemide cepten sağlık harcamalarında daha fazla artış olmuştur. Tüketici fiyat endeksine göre Mayıs 2020 ile Mayıs 2021 arasında hane halkı harcamalarında en önemli artışlardan biri yüzde 19 oranıyla sağlık alanında gerçekleşmiştir.VIII Bu nedenlerden biri pandemide nitelikli devlet hastanelerinin tümünün pandemi hastanesi ilan edilmesidir. Böylece bu hastanelerde diğer hastalıklar ile ilgili klinik ve poliklinikler kapatılmış, ilgili hekimler pandemi kliniklerinde görevlendirilmiştir. Buna ikincil geciktirilemeyecek sağlık sorunları olan hastalar (gebeler, onkoloji hastaları, kronik hastalığı olanlar, kanser ameliyatı bekleyenler, gibi) özel hastanelere gitmek zorunda kalmıştır / bırakılmıştır. Ayrıca filyasyon ekiplerinde öncelikle kamunun ağız ve diş sağlığı hastanelerinde çalışan diş hekimleri görevlendirildiği için bu hastanelere gidemeyen yurttaşlar özel merkezlere başvurmuştur. Bir diğer nedende yurttaşların maske, hijyen malzemesi, ateş ölçer gibi pandemi boyunca elzem olan şeyleri ceplerindeki para ile almalarıdır.

c) Patronlara açılan alan, özel sektörün artışı ve sermayeye para akışı ve bunun pandemi ile mücadeleye etkisi

Cepten yapılan harcamaların hem artışının nedeni hem de sonucu olarak son 30 yılda özel hastane ve özel sağlık sigortası olan kişi sayısı ve oranında artış olmuştur. Kapitalist sağlık reformları maliyeti sınırlamak ve paylaştırmak üzerine planlandığı için bu beklenen bir durumdur. Sonuçta kamunun üzerindeki sağlık “yükünden” kurtulmak için özel sağlık sektörüne destek verilmiştir. Özel sektöre yani sermayeye olan destek üç ana başlıkta toplanabilir; 1) şehir hastanelerine sermaye aktarımı, 2) özel hastaneler, 3) özel sağlık sigortaları.

Şehir hastaneleri

Hem pandemiyle mücadeleyi hem de tedavi edici sağlık hizmetlerine erişimi azaltan bir etmen özelleştirmenin truva atıIX olarak tanımlanan şehir hastanelerinin açılıp şehir merkezlerindeki devlet hastanelerinin kapatılması olarak kabul edilmektedir.7 Örneğin kent merkezine uzak Ankara Bilkent Şehir Hastanesi açılırken yurttaşların kolaylıkla gidebildikleri kent merkezinde olan 6 büyük hastane kapatılmış, sonrasında Ankara Şehir Hastanesi pandemi hastanesi olarak ilan edilince de hastalar hastalığın bulaşmasından çekindikleri ve de eskiye göre daha uzun süre toplu taşıma kullanarak hastaneye gitmek zorunda kaldıkları için hastane başvurularını ertelemek zorunda kalmıştır.

Şehir hastanelerinin pandemi dönemindeki bir diğer yan etkisi Sağlık Bakanlığının yıllık bütçesinin beşte birini (16.3 milyar) sadece kira ve hizmet alımı şeklinde sermayenin hortumlaması olmuştur. Pala’nın belirttiğine göre bütçede küresel sermaye için ayrılan bu pay ile Covid-19’a etkili olduğu bilinen aşılardan 110 milyon ile 750 milyon doz alınabilirdi.5

Özel hastaneler

Son 20 yılda ülkemizde özel hastanelerin sağlık sunumu içindeki payı yüzde 23’den yüzde 40’a ulaşmıştır. Özel sektörün palazlanmasını 2002’den 2019’a kadar geçen sürede Sağlık Bakanlığı ve Üniversite hastanelerindeki yatak sayısındaki artışa göre özel hastanelerdeki yatak sayısı artışının 6 kat daha fazla olmasından da anlayabiliriz. Belirtilen dönemde özel hastanelerdeki yatak sayısı artışı yüzde 287,9 oranında olmuştur. Sağlık sunumunda bu kadar büyük yer kaplayan özel hastanelerin büyük bir bölümü, pandeminin başlangıcında GSS’den ek ücret istemeleri karşılanmadığı gerekçesiyle Covid-19 hastalarına bakmayıp sevk etmeyi seçmiştir. Böylece ülkemizde var olan yatakların yüzde 22’si kullanılamaz hale geçmiştir. OECD ülkelerine göre bin kişi başına düşen yatak sayısıX zaten daha az olan ülkemizde bu durum kamuoyunda sıkça karşımıza çıkan orta ve ağır Covid-19’lu hastalar için yatak bulunamaması sıkıntısını doğurmuştur.XI

GSS’den ek ücret istemeleri karşılanmadığını bahane olarak gösteren özel sektör pandemi öncesinde kamunun para kaynaklarını çok rahat kullanmaktaydı. Çünkü SGK özel sektörden yüksek bedellerle hizmet satın almaktaydı. 2018 rakamlarına göre SGK’ya özel ikinci basamak sağlık tesislerine her müracaatın maliyeti ikinci basamak kamu kurumlarına her müracaatın maliyetinden yüzde 120 oranında daha pahalıydı (115 liraya karşılık 52 lira). Pala’nın4 yaptığı analize göre özel sektör olmasaydı ve bu hizmetler devlet hastanelerinde karşılansaydı yıllık 5,1 milyar liraya kadar tasarruf sağlanabilirdi. Bu rakamlara özel hastanelerde yurttaşlardan alınan yüzde 200’e kadar çıkanXII cepten ödemenin dâhil olmadığı düşünüldüğünde aslında yapılacak toplam tasarrufun daha çok olduğu açıktır.

Diğer yandan özel hastaneler her zaman olduğu gibi pandemiyi de fırsata çevirip, PCR testi için para alınmayacağı belirtilse de, yurttaşları soymaya çalışmıştır. Parası olmayan insanların PCR testlerinin ücretsiz yapıldığı devlet hastanelerinde saatlerce sırada beklemesini görmezden gelmiş, parası olanların ise evinde bile test verebileceğini reklamlar ile duyurmuştur.

Ayrıca Ağustos 2020’de bakanlığın yaptığı açıklamadan anlaşıldığı üzere en az 13 gün boyunca bazı özel sağlık kuruluşlarının çalıştıkları test sonuçlarını sisteme kaydetmedikleri tespit edilmiş olup, bu durum test sonucu pozitif çıkan hastaların tedavileri ve temaslı oldukları kişilerin filyasyon çalışmalarında aksaklıklar yaşanmasına neden olmuştur.XIII

Pandemide yaşanan bir diğer sıkıntı yoğun bakım yatağı olmuştur. OECD ülkeleri arasında nüfus başına düşen yoğun bakım yatağı sayısı açısından Türkiye en iyi durumda olan ülkedir (100 bin kişi başına 48). Bunun en önemli sebebi piyasalaştırılan sağlık hizmetleridir. Çünkü sağlık hizmetleri içinde gelirin en çok olduğu alanlardan biri yoğun bakım yatağıdır. Ülkemizdeki nitelikli yatakların yüzde 22’sinin özel sektörde yer almasına rağmen yoğun bakım yataklarının yüzde 41’inin özel sektörde yer alması da yoğun bakım yatağın daha geliri yüksek bir meta olduğunu göstermektedir. Yoğun bakım yatakların dağılımı da bu alandaki piyasalaşmanın tipik bir örneğini içermektedir. Örneğin ülke genelinde yoğun bakım yataklarının yüzde 41’i özel sektörde iken bu oran İstanbul’da yüzde 71’dir.

Nüfus başına düşen yoğun bakım yatağı sayısı açısından en iyi durumda olan ülke olmamıza rağmen özel hastanelerdeki yoğun bakım yataklarının hepsinin pandemi boyunca sürekli olarak kullanılamamasıXIV ve bazılarının da nitelik açısından yetersiz olmasıXV nedeniyle bu yataklara Covid-19’lu hasta kabulü yapıl(a)mamış, bu da birçok ilde yoğun bakım yatağı sıkıntısına yol açmıştır. TTB’nin de belirttiği gibi yurttaşlar can derdinde iken özel hastane patronları kâr peşinde koşmuşlar ve yurttaşlar vahşi piyasa koşullarına terk edilmiştir.XVI

Hem servis hem de yoğun bakım yatakları efektif kullanılamayan özel hastanelerin kamulaştırılması gündeme gelse de bu egemen sınıfın aklının ucundan bile geçmemiştir. Ayrıca unutulmamalıdır ki kamu yararı ve kamu sağlığı adına taşınmazların kamulaştırılması, işletmelerin devletleştirilmesi, belirli sektörlerin millîleştirilmesi sermayeyi kurtarmaya yönelik bir manipülasyon aracı olmaktan çıkıp işçi sınıfına mal edilebilecek ve piyasa rekabetini sonlandıracak bir merkezi planlama yapılabilecekse gerçek bir kamulaştırma olacaktır. Pandeminin ortasında Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği Başkanının cirolarının azaldığını belirtip “devlet hastanelerimizi kullanabilir” şeklindeki açıklamalarını bu bakımdan okumak gereklidir. Bu nedenle ancak mülksüzleştirenlerin mülksüzleştirildiği bir eylem olarak kamulaştırma, sosyalist devrim ve sosyalist inşa süreçlerinde bugünkü kafa karıştırıcı anlamından sıyrılabilir15.

Diğer yandan pandemide gelirlerinin azaldığını belirterek maliyetlerinin karşılanmasını ve teşvik isteyenXVII özel hastane sahibi patronlar gider olarak gördüğü personel maaşlarından kurtulmanın planlarını yapmıştır. Her dört sağlık emekçisinden birinin çalıştığı özel hastaneler, sağlık çalışanlarına en fazla ihtiyaç duyulan bir dönem olmasına rağmen, azalan hastane başvurusu, azalan ameliyat ve gelirlerini bahane göstererek pandemi döneminde sağlık çalışanlarını işten atmaya veya ücretsiz izne çıkarmaya çalışmıştırXVIII.

Özel hastanelerin gelirlerinin azalıp azalmadığına bakıldığında ise bunun da bir yalan olduğu görülmektedir. SGK istatistiklerine göre 1 Mart 2019 ile 1 Mart 2020 arasında hastanelerin kestikleri fatura ile 1 Mart 2020 ile 1 Mart 2021 arasında kestikleri faturalar karşılaştırıldığında özel hastanelerin kestiği fatura miktarında yüzde 23 oranında artış olurken bu oran ikinci ve üçüncü basamak kamu hastanelerinde yüzde 4,5 azalma şeklinde olmuştur.

Özel sağlık sigortaları

Ülkemizde sağlık alanında özel sektörünün desteklenmesinin başka bir göstergesi olarak özel sağlık sigorta oranlarındaki artış gösterilebilir. Türkiye Sağlık Politikaları Enstitüsü’nün verilerine göre Türkiye’deki özel sigortalı sayısı 2000 yılında 690 binken 2014’de nüfusun yaklaşık yüzde 3’üne yani 2,5 milyon kişi seviyelerine ulaşmıştır16. 2019'da ise özel sağlık sigortası yaptıran kişi sayısı 3,7 milyona ve poliçe sahibi kişilerin ödediği prim ise 7,7 milyar liraya ulaşmıştır. Aynı yıl sigorta şirketlerinin sağlık harcamaları için ödediği miktar 4,6 milyar lira olmuştur. Aradaki 3,1 milyarın patronların cebine girdiği açıktır.

Her beş kişiden birinin özel sağlık sigortasına sahip olduğu İngiltere’de yapılan bir çalışmaya göre daha uzun hastane bekleme süreleri daha yüksek özel sağlık sigortası prevalansıyla ilişkilidir. Spesifik olarak, 10 haftalık yatan hasta bekleme sürelerindeki artış, yüzde 2-8 puan daha yüksek özel sağlık sigortası prevalansına denk gelmektedir. Bu nedenle kamu kaynaklarının kısılması ve de kamuda verimlilik adı altında yeterli değil yetebildiği kadar sağlık çalışanı istihdam edilmesi nedeniyle oluşan uzun bekleme sürelerinin de sağlığı piyasalaştırdığını söyleyebiliriz. Öte yandan aynı çalışmada daha yüksek özel sağlık sigortası kapsamı ile özel sağlık hizmeti arzı arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır. Özel sektör hasta yataklarının sayısının bin kişi başına bir artması, yaklaşık yüzde 23-29 puan daha yüksek özel sağlık sigortası prevalansı ile ilişkili bulunmuştur17. Önümüzdeki 20 yılda özel sektörün yatak sayısının en az iki katına çıkacağı düşünüldüğünde özel sağlık sigortası oranının en az yüzde 50’lere ulaşacağı tahmin edilebilir. Buna ikincil olarak bir tür mülkiyet devri olarak kabul edilen özelleştirmelerin daha da artacağı ve de sermayenin sağlık alanını tek başına yürütmek isteyeceği, kamunun tamamen bu piyasadan çekileceği açıktır.

Bir özel sağlık kuruluşunun Covid-19 testi reklamı.

Sonuç olarak

Post-Fordist üretim rejimleriyle yükselen 40 yıllık neoliberalizm, kamuyu halk sağlığı krizleriyle yüzleşmeye tamamen açık ve hazırlıksız bırakmış, kamu verimlilik, desantralizasyon gibi içi dolu olmayan ifadelerle maliyetlerin yüksekliğini belirterek finansmandan çekilmeye başlamış, küçülmeye gitmiş ve alanı sermayeye bırakmıştır. Sonuçta sağlığın piyasalaşması hızlanmıştır. Sağlığı piyasalaştıran neoliberal reformlarla sağlık hizmeti sunumunun kamusal olması gerekliliği doğası aşındırılmış ve sağlık hizmetleri pazarlarının yaratılmasına yardımcı olunmuştur.

Son yıllarda benimsenen maliyet sınırlama baskıları, verimlilik adı altında önleyici / koruyucu uygulamalardan vazgeçilmesi ve işçi sınıfına bir saldırı olarak okunması gereken kemer sıkma önlemleri, sağlık hizmetleri için mevcut kaynakların niteliği ve niceliği üzerinde önemli bir etkiye sebep olmuştur. Neoliberal politikalara ikincil olarak pandemi bilerek zayıflatılmış kapitalist sağlık sistemlerini tüm toplumu geri dönüşü olmayan sonuçlarla çöküşün eşiğine getirmiştir. Yıllardır sermayenin ihtiyaçları doğrultusunda örgütlenen, her seferinde toplumsallığı değil bireyselliği öne çıkaran kapitalist sağlık sistemleri tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de pandemi döneminde sınıfta kalmıştır.

Oysa sosyalist örgütlenmeye giden Küba ve Vietnam gibi ülkelerde emekçi sınıflar salgından çok iyi korunmuşlardır. Salgınla mücadele ediyormuş gibi yapan kapitalizmse bir yandan da tüm emekçileri diğer önlenebilir hastalıklar ile mücadelede de yalnız bırakmıştır. Egemen sınıf sermaye için her seferinde sınırsız kaynaklar sunarken emekçiler için, sağlık konusunda da, kaynaklarımız sınırlı özrünün arkasına sığınmış ve hem Covid-19 nedenli hem de başka hastalıklar nedenli emekçilerin daha çok hastalanıp daha çok ölmesine göz yummuştur.

Piyasalaşma ve kamunun sağlık kaynaklarını azaltması eşitsizlikleri artıracaktır. Eşitsizliklerin artmasının burjuvazinin sınıfsal çıkarlarıyla uyumlu olduğu açıktır. Sağlık emekçileri ya piyasalaşma ile birlikte gelen kaderlerine razı olmalı ve burjuvazinin çıkarlarını “sadakatle” gözetmelidir ya da örgütlenerek emeği, etik değerleri ve iyi insanlık ve iyi hekimlik için burjuvaziye karşı gelmelidir.

Kaynaklar
1) Çıtak, N. (2020). Covid-19 ve Sınıfsal Eşitsizlik. O. Elbek (Ed.), TTB Covid-19 pandemisi 6. Ay değerlendirme raporu. Erişim Tarihi 27 Temmuz 2021, https://www.ttb.org.tr/kutuphane/covid19-rapor_6/covid19-rapor_6_Part56… İstanbul, TTB yayınları.
2) Çıtak, N. (2021). Pandeminin Bir Yıllık Değerlendirmesi; “Bilim Yeterli Değildir!’’. Madde, Diyalektik ve Toplum, 4(1); 3-6. Erişim Tarihi 27 Temmuz 2021
3) Çıtak, N. (2021). Toplum ve Hekim, TTB Yayını, 36(3); 198-217 TOPLUMSAL EŞİTSİZLİKLER VE Covid-19 -- Toplum ve Hekim (belgelik.dr.tr)
4) Pala, K. (2021). Dönüşen sağlıkta pandemi. Syf=119-150. K. Pala ve O.Elbek (Eds.), Pandeminin düşürdüğü maskeler. İletişim yayınları, İstanbul
5) En Büyük Pandemi: Bitmeyen Tüberküloz Salgını (24 Mart 2021 Dünya Tüberküloz Günü) (toraks.org.tr)
6) Çıtak, N. (2021). Avrupa’da sağlığın piyasalaşması ve pandemi. Hekim Sözü, İstanbul Tabip Odası yayını. Mayıs-Haziran, 15; 27-30
7) Pala, K ve Türk Tabipleri Birliği Şehir Hastaneleri İzleme Grubu. (2018). Türkiye’de Sağlıkta Kamu-Özel Ortaklığı Şehir Hastaneleri, İletişim Yayınları, İstanbul
8) Sağlık sistemleri | soL haber
9) Çıtak, N. (2021). Kapitalist sağlık sistemleri Covid dışı hastalıklarla mücadelede de büyük açıklar veriyor. (14) (PDF) Kapitalist sağlık sistemleri Covid dışı hastalıklarla mücadelede de büyük açıklar veriyor (researchgate.net)
10) Pala, K. (2015). Sağlıkta dönüşüm programının toplum sağlığı göstergeleri açısından performansı. Toplum ve Hekim, 30(2),141-149
11) Newstatesman (2020). What made Italy's wealthiest region so vulnerable to coronavirus? Erişim tarihi: 03.06.2021 What made Italy's wealthiest region so vulnerable to coronavirus? (newstatesman.com)
12) Agnoletto V. (2020). Coronavirus, cosa non ha funzionato nella sanità lombarda. Erişim tarihi: 02.06.2021 Coronavirus, cosa non ha funzionato nella sanità lombarda - Il Fatto Quotidiano
13) Healy A, Malhotra N. (2009). Myopic voters and natural disaster policy. American Political Science Review JSTOR; 103:387–406
14) Assa J, Calderon C (2020). "Privatization and Pandemic: A Cross-Country Analysis of Covid-19 Rates and Health-Care Financing Structures," Working Papers 2008, New School for Social Research, Department of Economics. Erişim tarihi: 31.05.2021 Privatization and Pandemic: A Cross-Country Analysis of Covid-19 Rates and Health-Care Financing Structures (repec.org)
15) Somel, A. (2020). Salgın döneminde kamulaştırmanın geçerliliği. Sosyalist Gelecek ve Planlama Sempozyumu’nun Bahar -2020 Çalıştayı Üçüncü Oturumu. İnternet adresi; Salgın döneminde kamulaştırmanın geçerliliği | bilim ve aydınlanma akademisi (bilimveaydinlanma.org)
16) https://www.tuseb.gov.tr/tuspe/uploads/yayinlar/diger/pdf/02-07-2020__5…
17) Bíró A, Hellowell M. (2016). Public-private sector interactions and the demand for supplementary health insurance in the United Kingdom. Health Policy. Jul;120(7):840-7.

Bu yazı Dayanışma Forumu dergisinin 2. sayısında yayınlanmıştır. Derginin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.