Bu yazı Dayanışma Forumu'nun Eylül 2022 tarihli sayısında yayınlanmıştır.

Tarihi boyunca liberalizmi kapitalizmden ayrı olarak ele almak oldukça zor. Hatta farklı yerlerde, özellikle de bir terim olarak dahi kapitalizmden bahsetmeyi tercih etmeyen yerlerde liberalizmin sermaye düzenini tanımlayan ana terim olarak tercih edildiği bile görülebilir. Ama yine de arada farklar vardır: ideolojik bir anlam farkı. Liberalizm özgürlüğü vaat eder, en azından özgürlükten bahseder. İşaret edilen özgürlük ise daha çok bireyin özgürlüğüdür. Geçen yüzyılın en büyük siyasi liberallerinden olan Ronald Reagan da 80'lerin başında ABD Başkanı olarak iş başına gelir gelmez başına geçtiği devletin sağlık bütçesini neredeyse yarı yarıya azaltırken benzer bir yerden hareket ediyordu: “Bireyleri devlete, hazır kaynağa olan bağlılıktan kurtarmak.” Amerikan toplumu için günümüze kadar süren neredeyse katastrofik sonuçları olan tüm liberal uygulamalarını "bağımlılıktan kurtuluş" olarak sunuyordu. 

Reagan çoktan geride kaldı ama kendi döneminde başlatılan uygulamalar şiddetlenerek ve derinleşerek devam etti. Atlantik’in bir tarafında sağlık gibi toplumun genelini ilgilendiren başlıklarda başlatılan tüm uygulamalar “sosyal devlet” refahını yaşayan Avrupa’ya ve daha ilerisine de hızlıca yayıldı. Sovyetler Birliği’nin çözülüşünün altında ise öncelikle dünya emekçilerinin sağlığı kaldı. Sağlık özgürleşmedi; kötürümleşerek piyasaya açıldı. Neredeyse dünyanın tüm toplumları en basit gıda tüketiminden en karmaşık ameliyatlara kadar sermayeye daha bağımlı hale geldi. Michael Moore'ın 2000'lerdeki Amerikan sağlık sistemini işlediği Sicko belgeseli hatırlanacaktır. Neo-liberal politikalardan geriye sadece bir enkaz kaldı: sadece alt sınıflar için değil, toplumun her kesimi için.

Liberalizm: piyasacılık ve metafizik

Ama 80'lerin liberal politikaları aslında bir sınıf iktidarının kendi özünü bulması ya da kendisini tutan prangalardan kurtulmasıydı. Sermaye siyasetçileri değişti ama sağlıkta liberalizm kök saldı, dallandı budaklandı, yayıldı. Artık öyle bir hale geldi ki Sovyetler Birliği'nin varlığında "sosyal etkenlere" de odaklanmak zorunda kalan Dünya Sağlık Örgütü bile sağlıkta bireye ve bireyin tercihlerine işaret etmeye başladı. Liberalizm, bireyi kutsaya kutsaya aptallaştırdı. Geldiğimiz noktada sağlık kaygısının, türlü şarlatanlıkların, metafizik/mistik arayışların ve tabii ki temel olarak da piyasacılığın bu kadar yayılmasına büyük katkı yaptı. Liberalizm özgürlükçü görünümlü vaatlerine rağmen sağlığın piyasa tarafından adım adım gaspına hiç ses çıkarmamış, hatta tam da bu gaspın yollarını döşemiştir. 

Ama sağlıkta liberalizm sadece piyasacılık ve metafizik olarak karşımıza çıkmıyor; sermaye sınıfı için bunu aşan bir etkiye sahip. Örneğin toplumsal sorumluluğun silikleşmesi gibi. Ya da toplum yararının dolaylı bir sonuç haline indirgenmesi gibi. Ya da aşı endişesi ve bilim şüphesi gibi. Hasta ve hastalık odaklı bir sağlık anlayışının egemen hale gelmesi de liberalizmin bir sonucu. Bir diğer şaşırtıcı sonuç ise beden ve doğa ile uyumun da ortadan kalkması. Tam tersini vaat ve propaganda eden liberalizm piyasa denetimi, yönlendirmesi ve yol açtığı bilgi çöplüğü ile sağlığı gaspetmektedir.

Yani ortada bir tek sağlık sisteminin liberalleşmesi değil aynı zamanda hekimin, hastanın ve toplumsal sağlığın da piyasalaşması, metafizikleşmesi söz konusu.

Piyasacı hekimliğin ortaya çıkışı: Patron ve işçi hekimler

Türkiye’de sağlığın piyasaya açılmasının belki de neredeyse 100 yıllık bir tarihi var ama uzun bir emekleme döneminden sonra Reagan’ın Türkiye izdüşümü olan Özallı yıllarla bocalamaya giren bu süreç AKP iktidarıyla birlikte “şaha kalktı” diyebiliriz. Keza özel hastanelere başvuru sayısı pandemiden önce 2019 yılında 80 milyonu geçmişti. Aynı dönemde özel hastane sayısı ise 2002’ye göre neredeyse üç katına çıkmıştı. Bu rakamlar sağlığın metalaşmasını, piyasaya açılmasını ve sağlıkta dönüşümü anlatmaktadır. Bu durum AKP ile birlikte neoliberal sağlık politikalarının daha kararlı uygulanmaya başlanması sayesinde oldu ve böylece sağlık hizmetlerindeki metalaşma hızlandı, hasta tam anlamıyla müşteriye dönüştü. Bu dönüşümün sadece sağlık hizmetinde ve bu hizmeti alan hastanın “müşterileştirilmesi” şeklinde kalması beklenemezdi. Dönüşüm sağlık emek sürecinde de yaşandı. 

Piyasacı sağlık ve sağlığın metalaşması doğal olarak istihdam modelini de değiştirdi. Çalışma saatleri belli, kadrolu, yeterli ücretler alan, sigortalı çalışan, azınlıkta da olsa, belirli bir merkez iş gücü varken günümüzde artık çoğunlukla esnek çalışma modeli uygulanan, taşeron ve sözleşmeli çalışanlardan oluşmaktadır. Hem bu kapitalist hiyerarşi hem de özel hastane patronlarının daha fazla “kazandırmalısın” baskısı sonucunda daha güvencesiz ve sömürüye açık bir süreç oluşmakta, bunun sonucunda da hekimler özel hastanelerde mesleki kararlarına yapılan baskılara bağlı olarak mesleklerini icra edemez hale gelmekte, etik olmayan davranışlar sergilemeye ve diğer meslektaşları ile rekabete zorlanmaktadır. 1

Marksist teoriye2 göre kapitalist emek sürecinde emeğin nesnesi ve aletleri sermayenindir ve emeğe kalan ise yalnızca üretime aktardığı emek gücüdür. Kapitalist üretim biçiminde ise emek nesnesi çoğunlukla kapitaliste ait değildir. Sermaye üretim araçlarını, sarf malzemeyi ve emek gücünü satın alır bu süreci yönetmek için. Böylece emekçiye emek gücünü satma ‘’özgürlüğü’’ dışında bir şey kalmaz3 ve emek gücü de artık emekçiye değil doğrudan patrona ait olur. Sağlık özelinde emeğin aletlerini (sermayeye ait olan hastanelerdeki hekimlik sanatının icrası için gerekli olan her şey) ve emek gücünü sermaye eline geçirmiştir. Emeğin nesnesi olarak tarifleyebileceğimiz hastalar ise sermaye tarafından sağlığın tüketimine yönlendirilmişlerdir. İşte bu nedenle sağlıkta da kapitalist üretim ve emek sürecinden bahsetmemize engel bir durum yoktur. Kapitalist üretim biçiminde vasıf (üretimdeki bilgi ve beceriler) ve denetim (üretim üzerindeki kontrol) sermayenin eline geçmiştir. Yani sağlık özelinde hekimlerin mesleki kararlarına yapılan baskılara bağlı olarak mesleklerini istedikleri gibi icra edememeleri (vasıf kaybı) ve emek gücünün sermayenin eline geçmesiyle güvencesizlik dayatmaları sonrasında gereksiz tetkik istemek, meslektaşlarıyla arasında rekabet ortamı yaratılması, performans sistemi, beş dakikada bir hasta bakmak zorunluluğu gibi durumlar (denetim kaybı) oluşmuştur. 

Günümüzde özel hastanelerde çalışan 30 bine yakın hekim ve de performans/teşvik/taban gibi ifadeler ile etimolojik oyunlara maruz bırakılan kamuda çalışan 130 bin hekim için de bu durum gerçekleşmiş, sağlık hizmetlerinde “fabrika dönemine geçilmiş”4 ve işçi hekimler oluşmuştur. Bugün için sağlık emekçilerinin emek ve üretim süreci, herhangi bir fabrikadaki emekçilerin çalışma biçimleri ve çalışma amaçları nasıl belirleniyorsa aynı yöntemlerle aynı amaçlar gözetilerek belirlenmektedir.

Ancak bunun hekimler tarafından fark edilmesini engellemek için ve de hekimlerin özlük haklarında yaşayacakları sorunlardan uzaklaşmak için sermaye kendi zincir hastanelerinde çalışan hekimleri “patronların iş ortağı” olarak tariflemektedir. Hatta zincir hastaneler hekimlerle işveren-çalışan ilişkisi (4A-SGK’lı işçi) kurmak yerine şirket kurmalarını ya da evlerini muayenehane gibi göstererek serbest meslek makbuzu kesmelerini (4B’li Bağ-Kur'lu) istemektedir. Ne de olsa hekimlik gibi “saygın” bir mesleği yapan kişiler işçi olamazlar ve kendi kendilerinin patronudurlar. TTB bu durumu ironik bir şekilde “Esnaf-İşçi usulü çalıştırılan hekimler” olarak tariflemiştir.5

Örneğin pandemide gelirlerinin azaldığını belirterek maliyetlerinin karşılanmasını ve teşvik isteyen6 özel hastane sahibi patronlar gider olarak gördüğü sağlık emekçilerinin maaşlarından kurtulmanın planlarını yapmıştır. Her dört sağlık emekçisinden birinin çalıştığı özel hastaneler, sağlık çalışanlarına en fazla ihtiyaç duyulan bir dönem olmasına rağmen, azalan hastane başvurusu, azalan ameliyat ve gelirlerini bahane göstererek pandemi döneminde sağlık çalışanlarını işten atmaya veya ücretsiz izne çıkarmaya çalışmıştır. 

Hekimlerin işçileşmesindeki sorun işçi sınıfının içine “itilme” hali değildir. Burada sorun hekimlerin liberal bir tutum alarak kayıtsızlık içinde kalmaya devam etmeleri ve örgütsüzlükleridir. Tüm bu süreçten ise tıp ve genel olarak sağlık eğitimi de etkilenmektedir. Tıp eğitimi hem içeriği hem de yürütülüş biçimiyle binlerce genç zihnin kendi emeğine ve kolektif sağlığa yabancılaşmasını getirmektedir. Çok satmak isteyen ve sermayenin eline geçmiş olan siyah şapkalı tıbbı7 ve “önlükteki kiri” temizleyecek olan yegâne şey kapitalist devletin müdahalesi değil sağlık emek insan gücünün örgütlenmesinden başka bir şey değildir. 

Piyasacı hastanın ortaya çıkışı: Doktorunuzu seçebilir(mi)siniz!

Tabii ki liberalizm hiçbir zaman sınıfsal tahakkümü işaret etmemiştir. Ama dolaylı olarak da olsa bir egemenlik ilişkisinin, yani hastanın hekime “mahkûm” olmasının sona ereceğini vaat etmiştir. Bu vaadin ise çeşitli karşılıkları olmuştur. Türkiye’de herhalde bu vaadin en önemli karşılığı ise özellikle kamuda her hastanenin girişine asılan “doktorunuzu seçebilirsiniz” ibaresi olmuştur. Piyasacılık hastayı ve hastalığı da hızlıca birer kâr kapısına dönüştürmüştür. Hatta piyasalaşma sadece hastalıklarla sınırlı kalmamış bizzat sağlığa da ulaşmıştır. Günümüzde hiçbir birey “yeterince” sağlıklı değildir. Ya da “henüz hasta” değildir; bir gün mutlaka hasta olacaktır ve olmalıdır da.

Hastalık ve hasta odaklı bir sağlık anlayışının egemen hale gelmesi aslında tam da sağlığın ana belirleyicisi olan “toplumsal etkenlerin” de silikleşmesini sağlamıştır. Farklı tıp başvuru kitaplarında birçok hastalığın nedeni olarak yer alan “yoksulluk, işsizlik, göç” gibi durumlar hızlıca geçilirken örneğin akciğer kanseri için “bireyin sigara içmeyi tercih etmesi” en başa yazılabiliyor. Bireyin ve tercihlerinin öne çıkması ise tesadüf değil: Tam da piyasayı oluşturan bir dinamiğe sahip. Birey, sağlığını korumak ve “sağlıklılık rekabetinde” öne geçmek için daha çok uğraşacak, daha çok tetkik yaptıracak, daha çok harcama yapacak ve daha çok hastalanacaktır. Toplumsal etkenlerin ortadan kaldırılmasının hedeflenmesi ise piyasa karşıtı bir yöne sahiptir. Sağlığın sosyal belirleyicilerinde yapılacak her iyileşme daha çok başvuru-tetkik-ilaç zincirini de bozacaktır. 

Gerçekten de günümüzde sağlıkta liberalizm sermaye için bir saadet zinciri halini almıştır: Sağlığın ve hastalığın her halinden sermaye kâr elde edebilmektedir. Gelinen noktada liberalizm bireylerin sağlık hakkını büyük tekellerin veri bankalarında birer yatırım aracına dönüşmüştür. Bugün Türkiye’de de kurulan birçok dijital veri bankası (örn. E-Nabız) toplumun ve bireylerin sağlığını izlemek, hastalıkları öngörmek, risk faktörlerini azaltmak için kullanılmamaktadır. Örneğin günümüzün önemli sorunlarından birisi olan obezite için bakanlığın en önde gelen önerisi “her gün 10.000 adım” olmaktadır. Emekçilerin uzun saatler bulan çalışma saatleri, toplumsal yaşamı boğan gericilik ve kent hayatını felç eden şehirleşme politikası ise hiç gündeme gelmemektedir. Geriye tüm bu maddi koşullardan kopuk bir öneri kalmaktadır. Hatta üstüne emekçilerin ucuz ama bol kalorili besinlere mahkûm edilmesi de gündemden düşmüş oluyor.

Sağlıkta liberalizmin emekçiler açısından bir diğer önemli sonucu ise sağlığın ancak para ile sağlanabilecek bir olguya dönüşmesidir. Uzun yıllar “paran kadar sağlık” olarak özetlenebilecek gerçeklik artık “sadece paranla sağlık” durumuna dönüşmüştür. Bugün kamu ya da özel farketmeksizin her kesimdeki sağlık arayışı ancak para ile sağlanabilmektedir. Doktorunu seçmekte özgür olduğu yanılsamasını yaşayan “hasta” emekçi sermayeye cebinden az ya da çok kaynak aktarmadan sağlık hizmeti alamamaktadır. Zaten emeğiyle sosyal güvenlik priminin ortaya çıkmasını sağlayan emekçi bir de cepten ödemeye mecbur bırakılmakta, bir nevi “sadece paranla sağlık” anlayışına alıştırılmaktadır.          

Tüm bu tablo içinde sermaye gerek devleti eliyle gerekse özel hastane/sağlık zincirleri aracılığıyla sömürüden sonra cebinde parası kalan emekçiye şöyle seslenmektedir: Seçebilirsin! Emekçi “seçebilme özgürlüğü” almakta ya da aldığını düşünmekte ve karşılığında da her tür özelliğinin piyasanın optimizasyonu ve daha fazla kâr için bir veriye dönüşmesini kabul etmektedir. Ve hatta tüm bu süreçten bi’haberdir. 

Sağlıkta liberalizmin en genel başarısı da buradadır. Milyonlarca atomize “birey” özgürleşirken kötürümleşmektedir.