Cumhurbaşkanı Erdoğan geçen hafta katıldığı bir televizyon programında Şehir Hastaneleri projesini övdü ve “Tek derdimiz kalite sahibi doktorlarımızı artırmak. Onları artırdığımızda bu hastanelerin müşterisi çok daha artacak” dedi. Köprü ve otoyollardan geçen “müşteri” sayısını artırmak, Şehir Hastaneleri’ne gelen müşteri sayısını artırmak... İlkini kapitalizmin irrasyonalitesi içinde ileri geri gezen insan sayısını artırmak hedefi olarak düşünerek gülünç bulmak mümkün, çok büyük kaynak israfına ne kadar gülünebilirse. Ama topluma hastalık vaad etmenin, daha fazla hasta yaratmaya söz vermenin çok acıklı olduğu ortada. Dört gün boyunca Dr. Ebru Basa’nın kaleminden Şehir Hastaneleri gerçeğini soL Haber okurlarına sunacağız.
Güncel gelişmeler ışığında sağlık alanının dünyada ve ülkemizde sermayenin kendisini yeniden üretebildiği bir sektöre dönüşmüş olduğunu söylemek abartılı olmayacaktır. Bu dönüşüm dünden bugüne gerçekleşmedi elbette, bu doğrultudaki ilk adımlar reel sosyalizmin çözülüşüne denk gelen 1990’ların ikinci yarısında Dünya Bankası mahreçli Sağlık Reformu uygulamalarıyla atılmaya başlamıştı. Sonunda sağlık alanında gerçekten de yapısal bir dönüşüm yaşandı; sağlık ve sosyal güvenlik hakkı giderek artan katkı/katılım payları, istisnai sağlık hizmeti uygulamaları, cepten harcamalarla bedeli ancak “paydaşlar” tarafından karşılandığı takdirde ulaşılabilen bir hizmet kalemine dönüştü. Günümüzde artık bu paket AKP hükümetleriyle birlikte Sağlıkta Dönüşüm Programı adını almış durumda. Bu programın “ustalık” evresine ise AKP’li Cumhurbaşkanı Recep Tayyip Erdoğan’ın 2011’den itibaren “hayalim” olarak nitelendirdiği, gerçek anayurdu Birleşik Krallık olan Şehir Hastaneleri damgasını vuracak gibi görünüyor. Öte yandan Şehir Hastanelerinin yapımından hem yüksek maliyetleri ve hem de yüklenici firmaların kendilerinden istenen taahhütleri yerine getir(e)memeleri nedeniyle anayurdunda dahi vazgeçildiğini not etmiş olalım.
Sağlık Bakanlığı zaman zaman klasik usulle de ihaleye çıkıyor ve ileride örneklendireceğimiz gibi halihazırda bu yöntemle yapımı sürmekte olan kamu hastaneleri de mevcut. Ancak Şehir Hastaneleri ya da Entegre Sağlık Kampüsü projeleri Sağlık Bakanlığı’nın devam edegelen ve klasik ihale usulüyle yaptırmakta olduğu kamu hastanelerinden finansman modeli, maliyet, özel sözleşme ve hukuk hükümlerine tabiyeti, sağlık hizmetlerinin (çekirdek tıbbi hizmetlerin) ve tıbbi destek hizmetlerinin ayrıştırılmış ve kimi tıbbi hizmetlerin yükleniciye taşere edilmiş olması bakımından, yanısıra yüzölçümü, yatak sayısı gibi parametreler aracılığıyla ölçek bakımından da kalın çizgilerle ayrışıyor.
Kamu Özel Ortaklığı ya da bir diğer deyişle Kamu Özel İşbirliği (Public Private Partnership) yöntemiyle inşa edilen kampüs hastane modeli için bir yandan yasal düzenlemeler yapılırken bir yandan da aralarında uluslararası kredilendirme kuruluşu Fitch’in de yer aldığı yabancı banka ve fon temsilcilerinin davet edildiği toplantılar düzenlenmişti. Sağlık Bakanlığı ve Başbakanlık Türkiye Yatırım Destek ve Tanıtım Ajansının himayelerinde gerçekleştirilen, Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası (EBRD) tarafından desteklenen ve üst üste üç yıl boyunca düzenlenen Kamu Özel İşbirliği Sağlık Zirvelerinde dünyanın en büyük hastanelerinin finansman modelleri ve nasıl işletildikleri ele alınmış, Katar ve Suudi Arabistan’daki fonların Türkiye’deki projelerde yer almak istedikleri anlaşılmıştı. (Bu toplantıların ikincisinde büyüklüğü 100 milyar dolar olan Suudi Arabistan’daki bir yatırım fonu Türkiye’deki sağlık yatırımlarına 5 milyar dolar ayırmayı taahhüt etmişti. Zirveye katılan İslam Kalkınma Bankası ise Konya’daki Şehir Hastanesinin finansörü oldu.) EBRD aynı zamanda Şehir Hastaneleri projelerine, özellikle de işletme aşamasına yönelik olarak Sağlık Bakanlığı’nın danışmanlığını yürütüyor. Mott McDonald gibi uluslararası danışmanlık şirketleri de bu süreçte rol üstleniyor.
Yakın zamana kadar Şehir Hastanelerinin “ticari sır” olduğu gerekçesiyle kamuoyuyla paylaşılmayan ve Sayıştay denetiminin de dışına çıkarılmış olan maliyetleri hakkında spekülatif bilgilere sahiptik. Ama artık, Kalkınma Bakanlığı tarafından 2017 Şubat ayında yayınlanan Dünyada ve Türkiye’de Kamu-Özel İşbirliği Uygulamalarına İlişkin Gelişmeler Raporu sayesinde gerçek maliyetler hakkında resmi kaynaklardan bilgi edinebilmiş durumdayız.
11 MİLYAR DOLARLIK YATIRIM, 31 MİLYAR DOLAR KİRA ÖDEMESİ
Bugün itibarıyla ihale alan şirketlerin 18 hastane için toplam 10 milyar 569 milyon doları tutarında yatırım yapacağını buna karşılık bu 18 hastane için devletin şirketlere 25 yılda 30 milyar 263 milyon ABD doları kira ödeyeceğini biliyoruz. Üstelik ihalesi biten Şanlıurfa ve Tekirdağ Şehir Hastanesine ait rakamlar bu raporda yer almıyor.
Kamu Özel İşbirliği yönteminin kamu kaynaklarının sermayeye transferi doğrultusunda geliştirilmiş en güncel özelleştirme modeli olduğunu ileri sürmek yanlış olmaz. Varlık satışı, kiralama, işletme hakkı devri, gelir ortaklığı, mülkiyetin gayri-ayni haklar tesisi olarak bildiğimiz özelleştirme modellerinin dışında, KÖİ modeli dünyada ve Türkiye’de piyasalaşmanın yeni enstrümanı. Altyapı finansmanında kamu dışı kaynakları harekete geçirme iddiasıyla ortaya atılan model, uluslararası finans kuruluşları başta olmak üzere orta-uzun vadeli yatırımlara sermayeyi daha fazla dahil etmek üzere bulunmuş, geleceğin altyapısının en baştan “özelleştirilmesi”ne yönelik bir model olarak düşünülebilir.
Gelişmiş kapitalist ülkelerde dahi terk edilmekte olan akıldışı bir model aracılığıyla Türkiye’deki metropol sağlık örgütlenmesinin 31 hastanede (yer yer mimari olarak da) dikeyine merkezileşmesi alışılmışın çok dışında olduğu için modelin ideologları tarafından çeşitli gerekçelerle rasyonalize edilmeye çalışılıyor. (Bilkent Şehir Hastanesi, kapatılıp kampüse taşınacak her bir kamu hastanesinin adını taşıyan altı kuleden, halihazırda kampüs içerisinde bulunan Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden ve bir orta “kütle”den oluşuyor.)
Bu yöntem kullanılarak özel sektör ve kamunun finansman, işgücü, planlama, Ar-Ge niteliklerinin birleştirilebileceği ve kimi toplumsal projelerdeki risklerin, bu bütünleşik modelle “minimum seviyeye indirileceği” ileri sürülüyor. Özel sektörün işletme, yönetim, fayda-maliyet analizi yaklaşımında belirginleşen piyasa dinamikleriyle kamunun hizmet kitlesi, arazi tahsisi, vergi indirimi, teşvikler gibi ekonomik “avantajlarının” ortaklaştırılmasının son tahlilde aslında “kamu yararına” olacağı da öne sürülen iddialar arasında. Şehir Hastaneleri halihazırdaki kamu hastanelerinin yaşları nedeniyle yıprandıkları, depreme dayanıksız oldukları ezcümle fiziksel ömürlerini tamamladıkları gerekçesiyle de propaganda ediliyor. Öte yandan Ankara’nın 1997’de yapılmış en genç hastanesi olan Etlik İhtisas Hastanesi altı yıl önce kapatıldı ve çürümeye terkedildi.
Halkın nitelikli sağlık hizmeti gereksinimini karşılamak üzere fiziksel ömrünü gerçekten tamamlamış olan hastaneleri kapatıp yerine yeni kamu hastaneleri açmak, yıpranmış olanları yenilemek, onarmak elbette bir zorunluluk ve Sağlık Bakanlığı’nın da görevi. İtiraz bu görevin yerine getirilmesi için benimsenen yöntemin niteliğine. Çünkü Sağlık Bakanlığı bugünkü olanaklarıyla dahi bu büyüklükte bir kamu zararına yol açmayacak maliyet etkin yöntemler kullanabilecekken Kamu Özel Ortaklığında ısrar edilerek aslında göz göre göre sermayeye çok özel bir ayrıcalık tanınıyor. Yanısıra, sıklıkla dillendirilen yüksek finansman gereksinimi ve kamu işletmeciliğinin verimsizliği gerekçeleri de bir aldatmaca.
Kira sözleşmelerini görmesek dahi açıklanan raporlar ışığında Şehir Hastanelerinin ekonomi politiğini netlikle kavrayabiliyoruz. Dolayısıyla sondan söyleyeceğimizi baştan söylememizde bir sakınca yok : Enerji ve ulaşımın ardından sağlık alanında da kamu kaynaklarının sermayeye aktarılmasının yeni yöntemi Kamu Özel Ortaklığı/Kamu Özel İşbirliği yöntemi oldu, tıpkı bu yöntemle inşa edilen köprü, havaalanı ve karayollarında olduğu gibi, Şehir Hastaneleri sözleşmeleri de yüklenici firmalar için adeta birer imtiyaz sözleşmesi niteliğinde. Çünkü her şeyden önce Şehir Hastanelerinin üzerinde yükseleceği kamu arazisi yüklenici firmalara bedelsiz olarak veriliyor, devletin 25 yıl boyunca döviz kuruna endeksli olarak kira ödeme yükümlülüğü var ve klasik finansman yöntemi kullanılarak devlet borçlanmasına gidilmediği için yüklenicinin kreditör kurumlara olan borçlarına Hazine garantisi sunuluyor, risk olduğu gibi Hazine tarafından üstleniliyor. Sözleşmelerde ayrıca çekirdek tıbbi hizmetlerin dışında kalan ve görüntüleme, laboratuar, fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerini de içeren “tıbbi destek hizmetleri”nin yüklenici firma tarafından yürütüleceği ve bunlar için ayrıca hizmet bedelleri ödeneceği belirtiliyor. Ayrıca temizlik, yemek, otopark gibi hizmetler de yükleniciye ek gelir kalemleri olarak bırakılıyor.
AYNI NİTELİKLERDE HASTANEYİ KAMU YAPTIĞINDA MALİYET DÖRTTE BİRE İNİYOR
Az önce aklımızın köşesine not ettiğimiz sayılara geri dönelim ve basit bir hesap yapalım. Toplam 18 Şehir Hastanesi için devletin bu şirketlere yaklaşık olarak 31 milyar dolar kira ödeyeceğini biliyoruz. Bu arada Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü web sayfasından Sağlık Bakanlığının Erzurum’da klasik ihale yöntemiyle yaptığı 1200 yataklı, içinde 7 adet ameliyathanesi ve yoğun bakım ünitesi de bulunan kısaca makul ölçülerdeki kamu hastanesinin maliyetinin 213 milyon Türk Lirası olduğu anlaşılıyor. Bu niteliklerdeki bir hastane 81 ilin tamamında yapılacak olsaydı dahi maliyeti 18 Şehir Hastanesi maliyetinin dörtte biri kadar, yani 17 milyar 253 milyon Türk Lirası olacaktı.
Nitelikli, etkin, ulaşılabilir sağlık hizmeti için bu ölçekteki “mega projelerin” gerekliliği tartışmalı ve daha önemlisi kamu işletmeciliğinin verimsiz olduğu gerekçesiyle Kamu Özel Ortaklığı yönteminin benimsendiğini ileri sürmek de safsata. Çünkü hastanedeki çekirdek sağlık hizmetleri yine, kendi arazisinde 25 yıl boyunca kura endeksli kiracı olmayı kabul eden Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülecek.
Kamu yararını gözeten yöntemler kullanılmadığı için peşinen ortaya çıkan kamu zararı, yüklenici firmanın kreditörlere olan borçlarını ödeyemediği koşullarda bu borçlar Hazine tarafından yüklenileceği için daha da büyüyecek. Hazine gelirlerinin ana kalemini emekçilerden kesilen doğrudan ve dolaylı vergiler oluşturduğu için kriz yaşandığında yüklenicinin borcu hızla emekçiye yansıtılacak, emekçiler daha yüksek vergiler ödemeye mecbur kalacak, giderek daha da yoksullaşacak. Üstelik bu yoksullaşma 25 yıllık sözleşme süreleri nedeniyle kuşaklar boyu da devam edecek.
Özetle, madem borçlanılacak neden doğrudan devlet borçlanmıyor? Madem kamusal hizmet sunumu verimsiz hastaneyi devlet neden işletiyor? Verimsiz değilse o halde neden hastanedeki ticari alanlar yüklenici tarafından işletiliyor? Bırakalım, otoparkı, restoranı, kafeteryayı, oteli de devlet işletsin?
Nitekim özel sektörün Hazine garantili borçlanmasının daha ilk aşamada yarattığı sıkıntılara ilişkin duyumlar geliyor. Devreye giren hastanelerin kredi borçlarının dolar, devletten alacaklarının avro olması, dolar/avro paritesindeki avro aleyhine gelişmeler nedeniyle bankalarla şirketler arasında kredi sözleşmelerinin müzakere edilmesine yol açıyor. Kira ödemeleri « kur endeksli » olduğu için kurda düzeltme konusunda da devletle pazarlık yapılıyor.
Bir kez daha vurgularsak, Türkiye için sağlık alanı özelinde KÖİ yöntemi, hükümetin 2002 yılında uygulamaya koyduğu Sağlıkta Dönüşüm Projesinin güncel özelleştirme enstrümanı oldu. SDP ilerledikçe, yasalarla, yönetmeliklerle, performans kriterleriyle sağlık hizmetlerinden yararlanan ve bu mega projelerin alıcısı olması beklenen devasa bir “tüketici” kitlesi —hatta Cumhurbaşkanının sürçi lisan olmayan güncel ifadesiyle adlı adınca bir “müşteri” kitlesi yaratıldı.
Ülkemizdeki kişi başı yıllık poliklinik başvuru sayısı 8,3. Bu sayı, gerçekten de Sağlıkta Dönüşüm Programının “başarısı”. Türkiye acil servis başvurusunun toplam nüfusun üzerinde olduğu (111 milyon) tek OECD ülkesi. Bu olgu, kışkırtılmış sağlık hizmeti talebi aracılığıyla yaratılan “tüketici profili”nin ve koruyucu/önleyici sağlık hizmetlerinin yetersizliğinin de belgisi niteliğinde. Şehir Hastanelerini doldurması beklenen ve bugün kamu hastanelerinin kötülendiği yurttaş işte o potansiyel “müşteri”.
Sağlık Bakanlığı Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü tarafından duyurulan 2018 yılı KÖO projeleri takvimi :
2018 YILI KAMU ÖZEL ORTAKLIĞINDAKİ PROJELER
PROJE SAYILARI
Halihazırda açılmış olan 5 Şehir Hastanesi bulunuyor; Mersin, Yozgat, Isparta ve Adana Şehir Hastaneleri 2017 yılı içerisinde, Kayseri Şehir Hastanesi 2018 içerisinde açıldı. Eskişehir, Elazığ ve Manisa Şehir Hastanelerinin de bu yıl içerisinde açılması hedefleniyor. Şu anda sözleşmesi imzalanmış toplam 21 proje var.YPK’nda onay bekleyen 8, ön fizibilite çalışması devam eden 1proje mevcut. İhale hazırlık süreci devam eden, nihai teklif sürecine gelinmiş olan projelerdeki güncel durum Sağlık Bakanlığı Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğünün web sayfasından takip edilebiliyor.
Sözleşmesi imzalanan projeler ve yatak sayıları
• Adana Şehir Hastanesi (1550 yatak)
• Ankara Bilkent Şehir Hastanesi (3660 yatak)
• Ankara Etlik Şehir Hastanesi (3566 yatak)
• Bursa Şehir Hastanesi (1355 yatak)
• Elazığ Şehir Hastanesi (1040 yatak)
• Eskişehir Şehir Hastanesi (1081 yatak)
• FTR - Psikiyatri – YGAP (Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri) Hastane Paketi (2400 yatak)
• Gaziantep Şehir Hastanesi (1875 yatak)
• Isparta Şehir Hastanesi (755 yatak)
• İstanbul İkitelli Şehir Hastanesi (2680 yatak)
• İzmir Bayraklı Şehir Hastanesi (2060 yatak)
• Kayseri Şehir Hastanesi (1584 yatak)
• Kocaeli Şehir Hastanesi (1180 yatak)
• Konya Şehir Hastanesi (840 yatak)
• Manisa Şehir Hastanesi (558 yatak)
• Mersin Şehir Hastanesi (1250 yatak)
• Yozgat Şehir Hastanesi (475 yatak)
• THSK ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Kampusü
• Şanlıurfa Şehir Hastanesi (1700 yatak)
• Tekirdağ Şehir Hastanesi (480 yatak)
İHALE SÜRECİNDE OLAN PROJELER
• Denizli Şehir Hastanesi (1000 yatak)
• Kutahya Şehir Hastanesi (600 yatak)
• Samsun Şehir Hastanesi (900 yatak)
* Toplamı 2400 yatak olacak 15 tane FTR, Psikiyatri ve Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastaneleri
Toplam 31 projenin hedeflendiği gibi hayata geçirilmesi durumunda –Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Kampüsü dışında- 34 bin 989 yeni yatak kapasitesi elde edilecek. Bu sayıya eski modelle ihalesi yapılan ve inşaatı devam eden 27 binyataklı hastane projeleri de eklendiğinde toplamda 62 bin yeni yatak sayısına ulaşılıyor. Ancak bu sayının yeni eklemelerle artabileceği de belirtiliyor.
Toplam 3 bin 810 yatak kapasitesi ile dünya sıralamasında üçüncü olan Bilkent Şehir Hastanesi’nde bin 11 poliklinik, 700 yataklı yoğun bakım ünitesi, 131 ameliyathane, 127 yataklı kemoterapi merkezi, 65 tedavi kabininin yer aldığı fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezi, 38 yataklı diyaliz merkezi, ve 10 yataklı iyot tedavi servisi bulunuyor.
YARIN: ŞEHİR HASTANELERİNİN EKONOMİ POLİTİĞİ