“Artık sorun tifüslü bir hastayı veya diğerini ilaçlarla veya gıda, barınma ve giyim düzenlemeleriyle tedavi sorunu değildir. Şimdi sorunumuz moral ve fiziksel bakımdan bozulmanın en alt düzeyindeki bir buçuk milyon yurttaşımızın sosyoekonomik durumudur. Bir buçuk milyon kişi söz konusu olduğunda palyatif tedbirler işe yaramaz. Sorunu çözmek için radikal olmalıyız… Yukarı Silezya’ya müdahale etmek istiyorsak, bütün nüfusun iyileştirilmesiyle işe başlamalıyız ve genel ortak çabayı harekete geçirmeliyiz… İnsanlar gereksindikleri şeyi kendi çabalarıyla elde etmelidir”.
1848 kışında nüfusunun çoğunluğunu Polonyalı azınlığın oluşturduğu, ekonomik bakımdan çöküntü içinde olan bir Prusya eyaleti olan Yukarı Silezya’da büyük bir salgın patlak vermiştir. Birkaç yıldır bölgede hüküm süren kıtlığa salgının eklenmesiyle durum daha da kötüleşmiştir. 195.yıl önce bugün doğan Rudolf Carl Virchow henüz mesleğinin üçüncü yılında bir hekim olarak Yukarı Silezya’da salgının patlak verdiği kömür madenlerini değerlendirmek için görevlendirilir ve yukarıda bir bölümünü okuduğunuz bir rapor hazırlar; Yukarı Silezya Tifüs Salgını Raporu.
20 Şubat – 10 Mart 1848 tarihleri arasında madencilerin ve ailelerinin yaşam ve çalışma koşullarının incelendiği bu raporu daha önce yazılan benzer raporlardan ayıran en önemli şey kullanılan yöntemdir. Virchow’un Hegel’den etkilendiği ama onun idealizmini redderek maddeci bir anlayış ile Engels’in ‘’İngiltere’de İşçi Sınıfının Durumu’’ çalışmasına benzer şekilde hastalığın ortaya çıktığı somut tarihsel ve maddi koşullara ve toplumsal çelişkilere değinmesi raporu çağdaşlarından farklı bir noktaya getirmiştir.
Rapor, Yukarı Silezya’nın coğrafi, antropolojik ve toplumsal bakımdan tanımıyla başlamakta, toplumun barınma koşullarını, eğitim durumunu, beslenme alışkanlıklarını ve geleneksel tıp uygulamalarını tanımlayarak devam etmekte, hastalığın (tifüs) tanı ve diğer salgın hastalıklarla ayırıcı tanı ölçütleriyle ayrıntılı bir şekilde tanımını yapmakta, uygun tedavi edilmediği takdirde ortaya çıkabilecek komplikasyonlar sıralanmakta ve bunlar dokuz vaka sunumu ve beş otopsi raporu ile desteklenmekte ve özetlenmektedir. Virchow raporunda tifüsü (elinde biyolojik bir kanıt bulunmamasına karşın) bulaşıcı bir hastalık olarak tanımlamakta ve raporuna salgına ilişkin epidemiyolojik bir çalışma ile devam etmektedir.
Raporun genel durum ile ilgili bölümü; bir yıl içinde bölgedeki nüfusun % 10’nun öldüğü (6.877 insan), % 6’sının hem açlık hem tifüsten (4.521 insan), % 1.3’ünün sadece açlıktan (907 insan) öldüğü, Rybnik adlı bölgedekilerin ise yılın ilk 8 aylık diliminde % 14.3’ünün öldüğü ve ölenlerin % 20.4’ünün tifüs nedeniyle kaybedildiği ve yılın başında nüfusun % 3’ünün yetim kaldığı belirtilerek sonlanmaktadır.
Virchow hastalıkları bireysel değil toplumsal olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşündüğü için raporu da toplumsal değerlendirme sonucunda yazmıştır. Bu yüzdendir ki raporunda toplumsal eşitsizliklerden bahsetmekte ve salgının toplumun bütün kesimlerini değil, yalnız dezavantajlı kesimlerini etkilediğini söylemektedir. Ve bu durumu rapordaki şu cümleler ile ifade eder;
‘’Suni salgınlar toplumun ürünlerdir, yapay bir kültürün veya bütün sınıflara açık olmayan bir kültürün ürünleridir. Bunlar politik ve toplumsal örgütlenme tarafından üretilen kusurların göstergeleridir ve bu nedenle esas olarak kültürün avantajlarından yararlanmayan sınıfları etkilerler”.
Daha önceki raporlarda da vakalar yaşlarına, cinsiyetlerine, mesleklerine göre ayrılmakta, bireylerin barınma, beslenme, eğitim durumu gibi özellikler değerlendirilmekte hatta yaygın olmasa da salgının epidemiyolojik olarak analizi yapılmaktadır. Ancak Virchow’un raporunun farkı, değişkenlerle hastalık arasındaki ilişkileri sınıfsal bir yaklaşımla tartışmasıdır. Raporu sıra dışı yapan, her bir değişkenin tek tek farklı sınıflardaki morbidite ve mortaliteye katkıları bakımından ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve alınmasını önerdiği önlemler kısmıdır.
Kısa vadede önlemler:
Profesyoneller ve bölge halkının temsilcilerinden ortak bir planlama komitesi oluşturulması
Hekimler, yerel ve merkezi devlet görevlilerinden oluşan kurumlar arası bir konsey oluşturulması,
Yoksullara gıda temininin örgütlenmesi
Yeni vakalar için bir bildirim/uyarı sistemi oluşturulması
Tıbbi bakımın örgütlenmesi
Görüldüğü üzere kısa vade çözümleri sağlık hizmetlerine toplum katılımı, sadece tıbbi sonuçların bir şeye yaramayacağından yola çıkarak sektörler arası iş birliği, tıbbi hizmetlerin bireysel olarak değil topluma yönelik şekilde örgütlenmesi gibi yazıldığı dönemi fikir açısından aşan öneriler içermektedir.
Uzun vadede önlemler:
Tam ve sınırsız demokrasi, demokratik bir hükümet
Kısmi özyönetim ve yerel yönetimin geliştirilmesi
Ücretsiz ve anadilde eğitim (kızlar dahil)
Devlet ve kilisenin mutlak ayrımı
Mevcut vergi sisteminde reformla yükün yoksullardan zenginlere aktarılması
Tarımın iyileştirilmesi (toprak reformu) ve sanayinin geliştirilmesi
Hızlı kalkınma ve yaşam standartlarının yükseltilmesi için bölgeye uzmanlar gönderilmesi
Yollar yapılması
Gıda ambarları oluşturulması ve kooperatifleşme
Yukarıda gördüğünüz gibi Virchow’un uzun vadeli önerileri de çağdaşlarını aşan düzeydedir. Önerilerini tek tek açıklarken kullandığı şu cümle ise halen günümüze ışık tutmaktadır;
“Bürokrasi insanlara yardım etmede yararlı olmadı ya da olamadı. Feodal aristokrasi lüksü şımartmak ve mahkemeleri, askerleri ve şehirleri akılsızlaştırmak için parayı kullandı. Yukarı Silezya’dan yüksek miktarda kazanç sağlayan Plütokrasi (yönetme erkinin maddi açıdan paylaşılması hali) Yukarı Silezya’lıları insan olarak tanımlamadı, ama onları sadece ‘’eller’’ diye tariflediği bir araç olarak tanımladı. Kilise hiyerarşisi halkın sefil haldeki muhtaçlığını ‘’cennete bilet’’ olarak onayladı. Bu yüzden önlemler üç kelime ile özetlenebilir; Tam ve Sınırsız Demokrasi. Gelecekte gözlerimizin önünde Yukarı Silezya’da ortaya çıkan duruma benzer durumlar nasıl önlenebilir sorusunun mantıklı yanıtı çok kolay ve basittir: eğitim ile birlikte özgürlük ve refah.”
Virchow’a göre işçi sınıfının yoksunlukları, onları hastalıklara yatkınlaştırmaktadır. Enfeksiyöz etmenlerin, iklimsel değişimlerin, kıtlığın veya diğer nedensel etmenlerin varlığında, hastalıklar bireyler ve toplumlar arasında hızla yayılır. Herkes için kamusal ve kamu tarafından işletilen ücretsiz bir tıbbi hizmet önermektedir. Sağlık sorunlarına karşı önerdiği çözüm politik eylemdir. Çünkü sağlık, ancak sağlıksızlığın kaynaklarını kurutmaya yönelik politik girişimlerle savunulabilir ve sürdürülebilir. Virchow’un toplumcu sağlık anlayışını oluşturan diğer iki düşünce, tıbbi hizmetlerde önceliğin tedavi hizmetleri yerine önleyici hizmetlere verilmesi ve devletin yurttaşlarının maddi güvencelerini sağlama sorumluluğunu üstlenmesidir. Bu görüşleri ile hem çağının ötesine geçmiş hem de toplumcu tıbbın babası olarak kabul edilmiştir.
Virchow 10 Mart 1848 yılında Yukarı Silezya’dan Berlin’e döndüğünde 1848 Fransız İşçi Sınıfı ayaklanması Almanya’ya sıçramıştır. 19 Mart gecesi Berlin’de elinde eski bir ödünç tabancayla (bazı kaynaklarda tüfek, bazılarında kılıç) barikatlarda yerini almış ve yönetici sınıfın gerekli değişiklikler için barışçıl taleplere yanıt vermeyeceğine, bu taleplerin “zor” kullanılarak elde edilebileceğine inanmış biri olarak karşımıza çıkar. Berlin Devrimci Komitesi‟ne başkan yardımcısı seçilen Virchow, toplumun baskıdan kurtarılmasının da hekimin görevlerinden biri olduğunu düşünmektedir. Temmuz ayında yayınlamaya başladığı Tıp Reformu adlı derginin sloganı olan ‘’Tıp sosyal bir bilimdir; ve politika geniş ölçekte uygulanan tıptan başka bir şey değildir’’ cümlesi aslında kendisinin konu hakkında görüşünü özetler niteliktedir.
Fransa’da olduğu gibi Almanya’da da devrim bir yıl içinde söner. Virchow’un çalıştığı hastanedeki maaşı kesilir ve işini bırakmaya zorlanır. 1849’da tutuklanır. Kendisine dayatılan pişmanlık bildirisini imzalamayı reddeder ve Berlin’den ayrılmak zorunda kalır. Sonrasında ‘’devrimci’’ çizgiden ‘’reformcu’’ bir görüşe bürünen Virchow 1856 yılında Berlin Üniversitesi’nden yapılan çağrı ile üniversitede patoloji kürsüsünü kurar. Kendisi birçoğumuzun bildiği üzere hücre patolojisi kuramı ile yalnız yaşamın ve sağlığın değil hastalığında hücreden başladığını ilk dile getiren kişidir.
1860’da Prusya’da demokrat güçler yeniden siyaset sahnesine çıktığında Virchow’da politikaya döner ve 1861’de Berlin Belediye Meclisi’ne, 1862’de Prusya Meclisi’ne ve 1880’de Reichtag’a seçilir. Bu dönemde Berlin‟de kanalizasyon sisteminin kurulmasını sağlar, gıda denetimi yasasını çıkartır, kamu binalarında havalandırma ve ısınmanın iyileştirilmesine çalışır, okul sağlığı hizmetlerinin tohumlarını atar ve başta hemşireler olmak üzere sağlık emekçilerinin çalışma koşullarını iyileştirir. 1879 yılında Çanakkale Hisarlık yöresindeki Troia kazılarına da katıldığı bilinmektedir.
Bugün 195. doğum yılını kutladığımız ve hekimin mücadelesinin toplumsal bir mücadele olması gerektiğini ve bireyi değil toplumu önemsemek gerekliliğini 1.5 asır önce ortaya koyan Rudolf Carl Virchow’a saygıyla…
Kaynaklar
Yazıda kullanılan bilgiler ve kısımların çoğunluğu Dr. M. Akif Akalın tarafından yazılan ve 2013 yılında Yazılama Yayınevi tarafından basılan ‘’Toplumcu Tıbba Giriş’’ adlı kitaptan alınmıştır. Ayrıca Taylor R, Rieger A. Medicine as social science: Rudolf Virchow on the typhus epidemic in Upper Silesia. International Journal of Health Services 15.4 (1985): 547-559 yazısından belli alıntılar yapılmıştır.
Virchow, RC. Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin. Vol 2. Berlin, Germany: George Reimer; 1848;143–332.
Virchow, Rudolf. "Report on the Typhus Epidemic in Upper Silesia: Chapter 3." Social Medicine 1.1 (2006): 28-82.
Taylor, Rex and Annelie Rieger. "Rudolf Virchow on the typhus epidemic in Upper Silesia: an introduction and translation." Sociology of Health & Illness6.2 (1984): 201-217.