Sağlık uçurumu: Eşitsiz bir dünyanın sorunu

Sağlık uçurumu: Eşitsiz bir dünyanın sorunu

Çeviren: Akif Akalın
13/01/2016 Çarşamba

Lancet dergisi son sayısında Michael Marmot’nun “Sağlık uçurumu: eşitsiz bir dünyanın sorunu” başlıklı son kitabından bir bölüm yayınladı. Aşağıda çevirisini yaptığımız bölümde Marmot, eşitsiz toplumlarda erken çocukluk döneminde maruz kalınan toplumsal koşulların sağlık üzerindeki olumsuz etkilerinin nasıl yaşam boyu devam ettiğini her zaman olduğu gibi çarpıcı bir biçimde ortaya koyuyor. Şüphesiz analizlerinde “sınıf” penceresinden bakmaması Marmot’nun önemli bir eksiği. Bu nedenle Marmot’nun “çözüm” önerileri, toplum içindeki eşitsizliklerin “azaltılmasıyla” sınırlı, fakat nedenlerin nedenlerine gitmek gerektiğini söylemesine rağmen eşitsizliklerin nedeni olan üretim araçları üzerinde özel mülkiyete kadar gidemiyor. Buna rağmen kitabının başlığında da belirttiği gibi sağlıkta eşitsizliklerin “eşitsiz” bir dünyanın sorunu olduğunu gerçekten hiçbir kuşkuya yer bırakmayacak şekilde kanıtlaması oldukça değerli.     

Aldous Huxley’nin distopyası Yeni Cesur Dünya’da beş kast vardı. Alfa ve Beta’ların normal gelişmelerine izin veriliyordu. Gamma, Delta ve Epsilon’lar enteleltüel ve fiziksel gelişimlerinin durması için kimyasallara tabi tutuluyor, Gamma’lardan Epsilon’a kimyasalların etkisi artıyordu. Sonuç: kast ile ilişkili olarak entelektüel işlev ve fiziksel gelişim bakımından düzenli şekilde katmanlaşmış bir toplum.

Bu hicivdi, değil mi? Kuşkusuz insanları katmanlaştıran, böylece tam potansiyele erişmeyi alttakiler için zorlaştıran, üsttekiler için kolaylaştıran bir durumu asla hoş görmezdik. Dünya çapında suda veya gıdalarda çocukların büyümesine ve beyinlerine, dolayısıyla entelektüel gelişimlerine zarar veren ve duyguları kontrol eden bir kimyasal bulsaydık, hemen harekete geçmek için haykırırdık. Kimyasalı temizler ve yalnızca Alfa ve Beta’ların değil, çocuklarımızın da serpilmesine izin verirdik. Adaletsizliği hemen durdur derdik.

Ancak belki de farkında olmadan olarak böyle bir adaletsiz durumu hoş görüyor, değişim için sesimizi çok az yükseltiyor görünüyoruz. Bugünkü kimyasala “toplumsal dezavantaj” deniyor ve beyin gelişimi üzerine büyük etkileri var; çocukların entelektüel ve sosyal gelişimini sınırlıyor. Dikkat edin, kimyasal yalnızca yoksulluk değil, aynı zamanda toplumsal dezavantaj. Entelektüel, sosyal ve duygusal gelişimde açık bir toplumsal yokuş (social gradient) var —ailelerin sosyal konumları yükseldikçe, çocuklar daha fazla serpiliyor ve gelişim ölçütlerinde daha iyi skorlara sahip oluyorlar (1, 2). Erken çocukluk gelişimindeki Alfa’dan Epsilon’a uzanan bu katmanlaşma, toplumsal koşullardaki eşitsizliklerden kaynaklanıyor.

Sosyal koşullara ve toplumsal yokuşa vurgu yapmak, erken çocukluk gelişimindeki bütün faklılıkların sosyal çevreye bağlanabileceğini söylemek demek değildir. Çocukların içinde büyüdüğü ve geliştiği koşullar eşitlenseydi, bireyler arasında bilişsel, sosyal ve duygusal gelişimde hala farklılıklar olacaktı. Örneğin ikiz çalışmaları bilişsel yeteneğin büyük ölçüde kalıtsallığını gösteriyor (3). Flynn etkisinin ise çevreye bağlı olarak IQ skorlarında zaman içinde görülen büyük artışları anlattığı yaygın olarak kabul ediliyor (4). Kanıtlar ebeveynliği (çocuk yetiştirmeyi) etkileyen toplumsal koşulların çocukların potansiyellerine erişme yeteneğini etkilediğini ve erken çocukluk gelişiminde toplumsal yokuşun ana belirleyicileri olduğunu açıkça gösteriyor (5). Bu toplumsal yokuşun da çocuğun daha sonraki yaşam şansları üzerinde büyük etkisi var. Toplumsal yokuşu okul performansında ve ergen sağlığında görürüz; 20 yaşında çalışıyor, okula gidiyor olma olasılığında bir yokuş; akıl ve beden sağlığına zarar veren stresli çalışma koşullarında bir yokuş; insanların yaşadığı ve çalıştığı toplumların niteliğinde bir yokuş; yaşlı insanları etkileyen toplumsal koşullarda ve erişkin sağlığında bir toplumsal yokuş (2).

Erken çocukluktan erişkinliğe, yaşlılığa ve sağlıkta eşitsizliklere, yaşamın aşamaları boyunca bir nedensellik zinciri ilerler. Sağlıkta eşitsizliklere hitap etmeye başlamak için en iyi zaman başlangıçtaki eşitliktir. Fakat yaşamın herhangi bir aşamasında müdahale farklılık yaratabilir. Erişkin yoksulluğunu hafifletmek, yaşanacak bir ücret ödemek, güç yoksulluğunu azaltmak, çalışma koşullarını iyileştirmek, mahalleleri iyileştirmek ve yaşlı insanların sosyal izolasyonunu azaltmak için adımlar atmak hayat kurtarabilir (1).

Bu yaşam boyu etkilerin ortaya çıkarttığı sağlık yokuşu (health gradient) dramatiktir. Çeşitli şehirlerdeki metro hatlarının her durağında yaşam beklentisinin nasıl düştüğünü gösteren bir uğraş vardır. Yokuşun başı ve sonu arasındaki uçurum gerçekten büyüktür. İngiltere’de Westminster’ın London mahallesinde, mahallenin en sağlıklı ve en sağlıksız kesimleri arasında erkeklerde yaş beklentisi bakımından 18 yıl uçurum vardır (6). Benzer şekilde ABD’nin Baltimore şehrinde yokuşun uçları arasında 20 yıl uçurum vardır. Yirmi yıl muazzam bir uçurum —Hindistanlı ve Amerikalı kadınlar arasındaki yaşam beklentisi uçurumu kadar. Sağlıkta eşitsizlikler toplumsal ve ekonomik eşitsizliklerin belki de en lanetli göstergeleridir. Metro hatları, ikamet alanlarının toplumsal niteliklerini kullanır. İnsanları eğitim, varlık, gelir veya mesleki statülerine göre sınıflarsak, sağlıkta benzer toplumsal yokuşu görürüz.

Bütün toplumlarda toplumsal ve ekonomik eşitsizlikler vardır ve bütün toplumlarda sağlıkta toplumsal yokuş vardır, fakat büyüklüğü değişir. İngiltere’de UCL Londra Sağlıkta Eşitlik Enstitüsü’nde Avrupa Komisyonu için bir toplumsal belirleyiciler ve sağlıkta eşitsizlikler değerlendirmesi yürüttük. Değerlendirmenin bir parçası olarak eğitim düzeyine göre 25 yaşında yaşam beklentisini inceledik (7). Her ülkede yaşam beklentisinde bir yokuş vardır —eğitim düzeyi ne kadar yüksekse, yaşam beklentisi o kadar uzundur. Karşılaştırmadan üç çarpıcı bulgu çıktı. Birincisi, Doğu ve orta Avrupa ülkelerinde ortalama yaşam beklentisi İsveç, İtalya ve Norveç’ten düşüktü. Diğer bir deyişle ülkeler içindeki sağlıkta eşitsizlik kaygımıza, ülkeler arasındaki sağlıkta eşitsizlik kaygısını ekleyebiliriz. Avrupa’nın ötesine uzanırsak, yaşam beklentisinde 40 yıl veya daha fazla farklılıklar görürüz. Doğuda yokuş, batıda olduğundan daha diktir. Üçüncüsü, yaşam beklentisinde ülke farklılıkları daha az eğitimli insanlarda, lise üzeri eğitimli insanlarda olduğundan daha büyüktür ve bu durum daha dik yokuşla bağlantılıdır. Düşük statüye sahip olmakla ilişkili sağlık riskleri büyük ölçüde değişir.

Sağlıkta eşitsizliklerdeki değişkenlik optimist olmak için zemin oluşturur. Veriler daha az eğimli sosyoekonomik yokuşların mümkün olduğunu gösteriyor. Dahası, Estonya, Romanya ve Macaristan sağlıklı olmayı başardılar. Onlar bunu lise sonrası eğitimli insanlarla başardılar. Güçlük daha dezavantajlıların sağlık düzeyini en tepedekilerin sağlık düzeyine çıkartmakta. Bu ülkeler içindeki ve arasındaki sağlıkta eşitsizliklerin açıklamaları büyük olasılıkla örtüşecektir.

Hem sağlıkta eşitsizliklerin açıklanması, hem de bu eşitsizliklere hitap edecek politikalar için araştırmamızı yokuş şekillendirmelidir. İngiliz kamu emekçilerine yönelik Whitehall çalışmalarında sağlıktaki çarpıcı yokuşa ilişkin orijinal gözlemlerim, açıklamalar için gelir yoksulluğunun ötesine bakmak zorunda olduğumuzu anlattı. Yokuş soruyu değiştiriyordu; eşitsizlikler yoksulların sağlıksızlığı ile sınırlı ve diğerlerinin sağlığı normalse, sorun yoksulluğu azaltmaktır —kavramsal olarak politik olduğundan daha basit değerli bir hedef. Fakat yokuş en alttan en yukarıya hepimizi, bütün toplumu kapsıyor. Toplumsal faydanın eşitsiz dağılımını izleyen sağlıkta eşitsizliklerle karakterli bir toplumda yaşayan ortalama bir İngiliz veya Amerikalı ele alınabilir. Fakat bu çok diğerkam bir temas gibi görünüyor, sağlıkta toplumsal yokuşun hepimizi kapsadığı şeklinde daha ezici bir kaygı var. Yokuşla mücadele etmek, eşitsizliği azaltmak ve toplumu iyileştirmek anlamına geliyor.

Dünya Sağlık Örgütü Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu’nun (DSÖ-STBK) “Uçurumu Bir Nesilde Kapatmak” raporunda, ülkeler içindeki ve arasındaki sağlıkta eşitsizlikleri güç, para ve kaynakların dağılımındaki eşitsizliklere ve bunların ortaya çıkarttığı gündelik yaşam koşullarındaki eşitsizliklere bağladık (9). Sağlık Uçurumu (The Health Gap) kitabım, DSÖ-STBK’nun ifadesini teyit ediyor: toplumsal adaletsizlik geniş ölçekte öldürüyor.

Basitçe ifade etmek gerekirse, toplumsal adaletsizlik güçsüzleştiricidir. Sosyal adaletsizlik insanları kendi yaşamları üzerinde kontrol sahibi olmaktan yoksun bırakır. İnsanların çocuklarını beslemek için mücadele ettiği ve temiz su ve sanitasyona erişimlerinin olmadığı düşük gelirli ülkelerde, güçsüzlüklerinin maddi olması kadar, kontrolleri dışındaki güçlerin merhametinde olma duygusu da vardır. Çocuklar maddi gereksinimlere erişim yokluğundan ölürler. Fakat ölen her çocuğa karşılık, gelişim potansiyellerini tamamlayamayan belki 25 çocuk vardır —kısmen beslenme yetersizliği ve enfeksiyon nedeniyle, fakat kısmen toplumsal çevreninin yoksulluğu ve bunun sonucu uygun psikososyal uyarı ve eğitim olmayışı nedeniyle.

Düşük, orta ve yüksek gelirli ülkelerde toplumsal koşulların sağlıkta eşitsizliklere götürdüğü ana kapı akıldır (10). Akıl? Geleneksel akıl sağlıksızlığın daha somut nedenlerine odaklanır: kötü yaşam tarzı seçimleri veya sağlık bakımına erişim yokluğu. Sağlık bakımına erişim yokluğu genel olarak sağlıksızlığın nedeni değildir; sağlık bakımına erişim yokluğu sağlıksızlığın bir sonucu olarak gereksiz yere fazla eziyet çekmenin nedeni olabilir. Sağlıksız yaşam tarzı, tütün kullanma, alkol, diyet ve obezite, stres yolaklarıyla birlikte kuşkusuz bulaşıcı olmayan hastalıklara içkindir, fakat neden bu sağlıksız yaşam tarzlarının artan ölçüde toplumsal yokuşu izlediğini sormak zorundayız. Nedenlerin nedenlerine hitap etmek zorundayız —toplumsal koşullar yaşam boyunca hem maruziyetleri, hem de insanların davranışını etkiliyor.

Nedenlerin nedenlerinden biri eğitimdir. Eğitim güçlendiricidir. Özellikle düşük gelirli ülkelerdeki kadınlarda eğitim istihdama ve özerkliğe, cinselliklerinin ve üremelerinin kendileri tarafından kontrolüne, sahip olmayı kendilerinin seçtiği çocukların hayatta kalmasına, eşlerinden ve yakınlarından gelen şiddetin azalması olasılığına ve daha iyi sağlığa giden yoldur (1). 

Yüksek gelirli ülkelerde de toplumsal koşullar akıl üzerinden hareketle sağlıkta toplumsal yokuştan sorumlu tutulabilir: Glasgow’da yaşam beklentisinde 28 ve Westminster’da 20 yıllık bir uçurum vardır. Bunu anlamak için Glascow’un yoksul kesimlerinde büyüyen tipik bir genç erkeği ele alalım; yaşam beklentisi 54 yıl, annesinin bir dizi erkek partnerinin fiziksel ve cinsel istismarına maruz kalmış, her 18 ayda bir başka bir eve taşınmış, okula daha sonra suça çete şiddetine ve hapishanelere düşmeye giden davranış sorunlarıyla girmiş. Değişik zamanlarda psikiyatristler onu kişilik bozukluğu, anksiyete, depresyon ve antisosyal eğilimlere sahip olmakla yaftalamış. Bunlar onun hapishanelerdeki yüzde 70’i iki veya daha fazla akıl sağlığı sorununa sahip erkeklerle ortak yönleri, bu sorunlar onlarda normal popülasyondan 11 – 14 kat daha fazla görülüyor. Tütün kullanımı, alkol, uyuşturucular ve çekici diyetin, şiddetten liberal keyif almayla birlikte, sağlıksızlığına büyük katkı yaptığı doğru, fakat nedenlerin nedeni onun trajik yaşam öyküsüdür. Bu genç erkeğin kendi sağlıksızlığından sorumlu olduğunu iddia etmek, üzerine kazınmış yaşam koşullarını görmezden gelmektir.

Aklın ilişkili olduğuna ilişkin ikinci bir neden Sir Harry Burns ve meslekdaşlarından geliyor (12). Burns ve meslekdaşları Glaskow’daki ölüm hızını Liverpool ve Manchester’ınkilerle karşılaştırdılar. Glasgow’da göreli en büyük erken ölüm nedenleri uyuşturucu zehirlenmeleri, alkolle ilişkili ölümler, intihar ve diğer dışsal ölüm nedenleridir. Bunların hepsi psikososyal kökenlidir. Hepsi insanlar güçsüzleştirildiklerinde ve yaşamları üzerinde çok az kontrolleri olduğunda ortaya çıkar.

Huxley’in acımasız hicvinin modern zamanımızdaki gerçek yaşam versiyonu orta ve düşük gelirlilerin yanı sıra yüksek gelirli ülkelerde de neden çok güçlü bir biçimde devam eden göreli dezavantajların sağlıksızlıkla bağlantılı olduğunu anlamamıza izin veriyor. Bu aynı zamanda ahlaki soruyu da değiştiriyor. Yoksulların sağlıkları için kötü olan riskli davranışlara dalmasından onların sorumsuzluklarını suçlamaktaki aceleciliğimiz, çocukluktaki toplumsal dezavantajın, erişkin davranışı üzerinde kalıcı bir etkisi olabileceği bilgisiyle dizginlenmelidir.

Glasgow’dan az önce betimlediğim vaka öyküsü yelpazenin aşırı ucudur. Bazı olumsuz çocukluk deneyimleri İngiltere’de ve ABD’de nüfusun yarısını etkiliyor. Dahası, kanıtlar erken çocukluk gelişiminin göstergelerinde bit toplumsal yokuş gösteriyor; bu politik görüşler için bir turnusol kağıdıdır. Sağ yokuşun kötü ebeveynliğin bir sonucu olduğunu söyler; sol nedenin yoksulluk ve toplumsal dezavantaj olduğunu. İkisi de doğru. Ebeveynlerin çocuklarının gereksinimlerini karşılama yeteneği yoksulluk ve dezavantajla sınırlıdır.

Zengin ülkelerde sağlıkta yokuş görülmesi mutlak para miktarından çok, toplumsal eşitsizlikleri tartıştığımızı açıkça gösteriyor. Örneğin Glasgowlu yoksullar, ortalama Hindistanlıyla kıyaslandığında zengindir, fakat sağlıkları daha kötüdür. Yoksul Glasgowlular, ortalama Hintlilere göre kendi toplumlarında göreli olarak daha dezavantajlıdır. Amartya Sen’i izleyerek (13) gelire ilişkin göreli dezavantajın, birinin güçlendirilmesi ve yaşamı üzerinde kontrol sahibi olmasında mutlak dezavantaja tercüme edildiğini öne sürüyorum. Sağlığınız için önemli olan neye sahip olduğunuz değil, sahip olduklarınızla ne yapabileceğinizdir.

Gelir eşitsizliğinin büyüklüğü ile sağlıkta eşitsizlik yokuşunun eğimi (dikliği) arasında basit bir ilişki yoktur. Fakat bu gelir eşitsizliğini suçlu olmaktan çıkartmaz. 48 milyonluk Tanzanya, 7 milyonluk Paraguay, 2 milyonluk Litvanya ve Amerika’da en tepedeki 25 denizaşırı fon yöneticisinin ortak yönü nedir? 2013 yılında bu grupların her birinin toplam geliri 22 – 28 milyar dolar arasındaydı. Kuramsal olarak 25 denizaşırı fon yöneticisinin 1 yıllık geliri alınıp Tanzanya’ya verilse, Tanzanya’nın ulusal geliri ikiye katlanırdı. Tek tek Tanzanyalılara nakit para vermekten bahsetmiyorum. Fakat bu parayla inşa edilebilecek okulları, döşenebilecek temiz su sistemlerini ve eğitilebilecek hemşireleri düşünün. Yüksek düzeyde gelir eşitsizliği ve zenginlerin az vergilendirilmesi, sağlıkta eşitsizlikleri yaşam boyu azaltabilecek koşullara yatırım yapmayı güçleştiriyor.

Ulusal ve küresel tartışmalarımızda önceliğin ekonomik büyüme (her ne şekilde olursa olsun) yerine insani kalkınmaya verilmesi için sağlıkta eşitsizliklerin argümanların önemli bir parçası olması gerekir. Artan eşitsizlikler bir sorundur, fakat umutsuzluk avukatı değildir. Dünyanın her yerinde insanlarının yaşamlarında farklılık yaratan ve sonuçta sağlığı iyileştiren esinlendirici ülke ve toplum örnekleri vardır: Ahmedabad varoşları, Yeni Zelanda’da Maori toplulukları, İngiltere’nin Coventry şehri, Brazilya, Slovenya, Taywan ve birçokları.

Tayland’da dağı yerinden oynatan bir üçgenden bahsedilir. Üçgenin üç kenarı devlet, bilgi ve insanlardır. Üç kenar bir araya getirebilirsek, dağı yerinden oynatılabiliriz.

KAYNAKLAR

1 Marmot M. The health gap: the challenge of an unequal world. London: Bloomsbury, 2015.

2 Marmot M. Fair society, healthy lives: strategic review of health inequalities in England post 2010. London: Marmot Review, 2010.

3 Pinker S. The blank slate. London: Allen Lane, 2002.

4 Dickens WT, Flynn JR. Heritability estimates versus large environmental eff ects: the IQ paradox resolved. Psychol Rev 2001; 108: 346–69.

5 Kelly Y, Sacker A, Del BE, Francesconi M, Marmot M. What role for the home learning environment and parenting in reducing the socioeconomic gradient in child development? Findings from the Millennium Cohort Study. Arch Dis Child 2011; 96: 832–37.

6 Greater London Authority. Life expectancy at birth and age 65 by ward. http://data.london.gov.uk/dataset/life-expectancy-birth-andage-65-ward/r... (accessed Aug 26, 2015).

7 UCL Institute of Health Equity. Health inequalities in the EU—fi nal report of a Consortium. Consortium lead: Sir Michael Marmot European Commission Directorate-General for Health and Consumers, 2013.

8 Marmot M. Status syndrome. London: Bloomsbury, 2004.

9 Commission on the Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization, 2008.

10 Hertzman C, Boyce T. How experience gets under the skin to create gradients in developmental health. Annu Rev Public Health 2010; 31: 329–47.

11 Singleton N, Meltzer H, Gatward R. Psychiatric morbidity among prisoners. London: ONS, 1999.

12 Walsh D, Bendel N, Jones R, Hanlon P. It’s not ‘just deprivation’: why do equally deprived UK cities experience diff erent health outcomes? Public Health 2010; 124: 487–95.

13 Sen A. Inequality reexamined. Oxford: Oxford University Press, 1992.