TNSA 2013’e inanacak mıyız?

TNSA 2013’e inanacak mıyız?

Akif Akalın
24/12/2014 Çarşamba

Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (NEE) tarafından gerçekleştirilen “2013 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması” (TNSA 2013) geçtiğimiz ay yayınlandı ve bu ayın başında Rixos Grand Ankara Oteli’nde tanıtımı yapıldı (HÜNEE, 2014). Araştırma yayınlanır yayınlanmaz medyada ve bilim dünyasında bu araştırmanın “verileri” üzerinden değerlendirmeler yapılmaya başladı. TNSA’nın güvenilirliğini hiç sorgulamayan bu yayınlar, “kendi yalanına kendi inanmak” deyişine bir kez daha can veriyorlar.

NEE aslında oldukça köklü bir kuruluştur. 1960’lı yıllardan beri Türkiye’de nüfus araştırmaları, 1993’den beri nüfus ve sağlık araştırmaları yapmakta ve yayınlamaktadır. Kalkınma Bakanlığı’nın kullanımına sunulmak üzere yapılan TNSA 2013 araştırmasına Kalkınma ve Sağlık Bakanlıkları katkıda bulunmuş, araştırmanın mali kaynağını TÜBİTAK sağlamıştır. Araştırma 641 kümede, 11.794 hanehalkı ve 15 – 49 yaş grubundan 9.746 kadınla yapılan görüşmeleri yansıtmaktadır. Örneklem seçiminde ülkemizde enflasyon ve işsizlik konularında yaptığı hesaplamalarla meşhur olan Türkiye İstatistik Kurumu’ndan (TÜİK) destek alınmıştır.

BİRKAÇ SONUÇ
Annelerin yüzde 97’si doğum öncesi bakım almıştır ve yüzde 95’i bakımı doktorlardan almıştır (s. XVIII). Doğumların yüzde 97’si bir sağlık kuruluşunda gerçekleştirilmiştir (s. XIX).

Bebek ölüm hızı binde 13, çocuk ölüm hızı binde 2, beş-yaş altı ölüm hızı binde 15 ve neonatal ölüm hızı binde 7’dir (s. 132). 2003-2008 (TNSA-2008) ve 2008-2013 (TNSA-2013) yılları arasındaki beş yıllık dönemde bebek ölüm hızı yüzde 24, beş yaş altı ölüm hızı yüzde 38 azalmıştır (s.133).

Hanelerin yüzde 99’u iyileştirilmiş içme suyu kaynağına ulaşabilmektedir (s.33). Hanehalklarının yüzde 96’sı yalnızca hanede yaşayanlar tarafından kullanılan iyileştirilmiş tuvalet imkanına sahiptir (s.36).

BİTMEYEN BEBEK ÖLÜM HIZI TARTIŞMASI
Bebek ölüm hızı (BÖH) en önemli sağlık göstergelerinden biridir. BÖH yalnızca ülkenin sağlık hizmetlerinin durumunu değil, aynı zamanda ülkenin genel sosyoekonomik durumunu da yansıtır. Bu nedenle bir ülkede BÖH’nın düşük olması ve yıllar içinde düşüyor olması o ülke ve ülkenin yöneticileri için olumlu bir puandır. Kuşkusuz “gerçekse”!

Geçtiğimiz yıllarda Bursa’dan Kayıhan Pala ve arkadaşları, Bursa ilindeki BÖH rakamlarının “güvenilirliğine” ilişkin bir araştırma yapmışlardır (Pala ve ark, 2010). 2008 yılında Bursa İl Sağlık Müdürlüğü (İSM) verilerine göre Bursa’da 206 bebek ölmüş görünürken, İl Nüfus ve Vatandaşlık Müdürlüğü (İNVM) verilerine göre 235 bebek ölmüştür. Aynı yıl için Bursa ilindeki belediyelerin verdiği toplam bebek ölümü sayısı ise 795’dir.

Diğer yandan canlı doğum sayısı verilerinde de büyük farklılıklar ortaya çıkmıştır. Bursa İSM 2008 yılında 34.362 canlı doğum olduğunu iddia ederken, İNVM’ne göre bu sayı 42.052’dir. Yaptığı enflasyon ve işsizlik hesaplarıyla meşhur TÜİK’e göre ise Bursa’da 2008 yılında 0 – 12 aylık bebek nüfusu 37.423’dür.  

BÖH, yıl içinde ölen bebeklerin canlı doğumlara oranlanmasıyla hesaplandığından, Bursa’da BÖH bir hesaba göre binde 5,6 ve başka bir hesaba göre binde 20,8 çıkabilmektedir. Bu durumla ilk kez karşılaşılmamaktadır. Bursa İSM 2000 yılında BÖH’nı binde 16,6 olarak açıklamış fakat aynı yıl Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) bu rakamı binde 39 olarak vermiştir.

Şimdi Türkiye’de doğumların yüzde 97’sinin bir sağlık kuruluşunda gerçekleştiğini, BÖH’nın binde 13 olduğunu söyleyen NEE’ne inanıp inanmamak size kalmış. Ben kendi adıma 1990 yılından beri şahsen tanıdığım ve bilimsel dürüstlüğünden emin olduğum dostum Kayıhan Pala’ya inanıyorum.

TNSA 2013 TÜRKİYE’SİNE ESKİŞEHİR DAHİL Mİ?
Araştırmada Eskişehir’in tabakalı örneklem içinde yer aldığı görülüyor (HÜNEE, 2014: 199), fakat araştırma sonuçları Eskişehir’in gerçekleriyle pek uyuşmuyor. Geçtiğimiz yıl Osman Elbek editörlüğünde yayınlanan bir kitap içinde yer alan makalesinde Temmuz Gönç Şavran, Eskişehir’de yaptığı bir saha çalışmasını paylaşmıştı (Elbek, 2013: 57 – 70).

NEE’nin Türkiye’sinde hanelerin yüzde 99’unun iyileştirilmiş içme suyu kaynağına ulaşabildiğini (HÜNEE, 2014: 33) ve hanehalklarının yüzde 96’sının yalnızca hanede yaşayanlar tarafından kullanılan iyileştirilmiş tuvalet imkanına sahip olduğunu (s.36) anımsayacaksınız. Şavran’ın Eskişehir’inde ise farklı bir Türkiye var:

“... köy örneklemindeki evlerin üçte ikisinden fazlasında (% 68) tuvalet evin dışındadır ... % 21’inin tuvaletinde, % 17’sinin banyosunda ve % 10’unun mutfağında su tesisatı... yoktur” (Elbek, 2013: 58).

Sanki araştırmalardan biri doğruyu söylemiyor. Sizce hangisi?

GÜVEN SORUNU
Geçtiğimiz yıl Lancet dergisinde aralarında eski Sağlık Bakanı Recep Akdağ ve üst düzey sağlık bürokratlarının yer aldığı bir ekibin  “Türkiye’de herkesi kapsayan sağlık güvencesi: Eşitliğin yaygınlaştırılması” başlıklı makalesi yayınlandı (Atun ve ark, 2013). Yazarlar makalelerinde Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın yasalaştığı 2003 yılından beri 5 yaş altı çocuk ve anne ölümlerinde önemli iyileşmeler sağlandığını ve hasta memnuniyetinin arttığını iddia ediyorlardı.

Türkiye tıbbının duayenlerinden ve meslekdaşları arasında “dürüstlüğü” ile tanınan Prof. Dr. Hasan Yazıcı, bu makalenin “bilimsel” bir makale olmaktan çok bir “ikna belgesi” olduğunu yazdı (Yazıcı, 2014a). “Atun ve arkadaşlarının sunduğu verilere göre yeni doğan ölümlerindeki düşüş hızı 2003’ten sonra kesinlikle artmıştır sonucuna kolay” varılamayacağını belirten Yazıcı (2014a: 10), “makale” için şu sonuca ulaştı: “gerek şekil gerekse de içerik açısından Atun ve ark. yazısı sorunlu bir yazıdır” (2014a: 13).  

Yazıcı’nın yukarıdaki yazısını yayınlayan Sağlık Düşüncesi dergisi, aynı sayıda yine Bakanlığın eski kıdemli bürokratlarından olan Sabahattin Aydın’ın, Atun ve arkadaşlarını savunan bir yazısına yer verdi (Aydın, 2104). Daha sonra tartışmaya Osman Hayran da katıldı (Hayran, 2014). Yazarlar Bakanlığı savunuyor ve Yazıcı’yı “istatistikten anlamamakla” suçluyorlardı. Yazıcı bunun üzerine yeni bir makale kaleme almak zorunda kaldı ve bu kez Bakanlık savunucularına hitap etti (Yazıcı, 2014b). Yazıcı yazarlara, “Atun ve ark. yazısının ana çatısını oluşturan veriler T.C. Sağlık Bakanlığından bağımsız bir istatistikçiye analiz ettirilseydi fena mı olurdu?” diye sordu (2014b: 37) ve yaptığı hesaplamalarla istatistikten yeterince anladığını kanıtladı.

BİLEŞİK KAPLAR YASASI
Fizik derslerinizden anımsarsınız, “bileşik kaplar yasası” vardır. Yasaya göre iki ayrı kap alınsa, bunların içlerine değişik yüksekliklerde aynı sıvıdan konsa, bu iki kap dip tarafından bir boruyla birleştirilince, iki kaptaki sıvının yüzeyinin aynı hizayı bulduğu görülür. Ben bu yasanın bir şekilde sosyal yaşamda da geçerli olduğuna inanıyorum. Toplumsal yaşamın birbirinden çok farklı gibi görünen alanları (ekonomi, eğitim, sağlık, spor vb) “dip taraflarından bir boruyla birleştirilse”, bu alanlarda ülkenin ulaştığı seviyelerin üç aşağı beş yukarı aynı hizaya geldiği görülür. Yani örneğin işsizlik konusunda çok kötü performans gösteren bir ülkenin, sağlık veya sporda olağanüstü “kalıcı” başarılar göstermesi de beklenmez.

Wilkinson ve Picket bu durumu çeşitli ülkelerin, içinde yaşam beklentisi, okur-yazarlık, BÖH, cinayetler, mahkumiyet, erken yaşta doğum, güven, obezite, akıl hastalıkları (bağımlılık durumları dahil) ve sosyal hareketlilik verilerinden oluşan bir endeks ile bu ülkelerdeki gelir eşitsizliği arasındaki ilişkiyi ölçtükleri bir grafikte açıkça göstermişlerdir (2009: 49 – 157). Buna göre gelir dağılımı göreli eşit ülkeler, sayılan bütün alanlardan oluşan endekste oldukça iyi bir performans gösterirken, gelir dağlımı kötü ülkeler, hemen her alanda kötü performans sergilemektedir (Grafik 1). Türkiye’nin de ABD gibi dünyada gelir dağılımının “adaletsizliği” konusunda ilk sıralarda yer aldığını biliyoruz. Toplum içinde güven duygusunun kalmadığı, çocuk gelinlerin dizilere konu olduğu, tutuklu ve hükümlü sayısının her yıl katlanarak arttığı bir ülkede, kimse bizden BÖH’nın düzenli olarak düştüğüne inanmamızı beklemesin.

Grafik.1: Sağlık ve sosyal sorunlar ve eşitsizlik.

PEKİ, YA GERÇEKLER?
Recep Akdağ ve arkadaşlarının “propaganda bildirisi” mahiyetindeki yazılarının Lancet dergisinde yayınlanmasının ardından, dergiye Türkiye’den çok sayıda bilim insanı mektup yazarak, “makalede” yazılanların gerçeği yansıtmadığını bildirdiler. Bu mektuplar daha sonra Toplum ve Hekim dergisinde de yayınlandı (Civaner, 2013: 403 – 412).

Akif Akalın mektubunda, Sosyal Güvenlik Kurumu’na göre meslek hastalıklarının en iyi olasılıkla yüzde 1’ini, en kötü olasılıkla ise binde birini kayda alabildiğini “itiraf” eden bir ülkenin, diğer kayıtlarının ne kadar “güvenilir” olabileceğini sorgularken; Gazanfer Aksakoğlu, “ülkede artık sağlık verisi toplanmıyor ve kaydedilmiyor” ve “... sağlık düzeyinin gerçekte olduğundan iyi görünmesi için kurgulandığı anlaşılıyor” diyordu (s. 412). Onur Hamzaoğlu “sağlık hizmeti kullanımı ve toplumsal sağlık göstergeleri açısından bölgeler arasındaki eşitsizliklerin” arttığına dikkat çekerken, Cavit Yavuz aşılama verileri bu kadar iyiyken, Türkiye’deki Kızamık salgınlarının nereden çıktığını soruyordu (s. 415).

Yani gerçekleri “bilmiyoruz”. Kimse bilmiyor. Evinizde NEE’nin araştırmasında Türkiye’nin sağlık göstergelerinin ne kadar “muhteşem” olduğunu okurken, ekranlarda çağırdığı ambulans gelmediği için engelli çocuğunu Muğla’dan İzmir’e, hastaneye yürüyerek götürmeye çabalayan bir babayı görüyorsunuz. NEE’nin araştırmasının bebek beslenmesi bölümünden durumun ne kadar iyi olduğunu okurken, daha birkaç yıl önce otopsi raporunda açlıktan öldüğü belirtilen Kübra bebek aklınıza geliyor.

NEE’nin TNSA 2013’üne inanıp inanmamak, güvenip güvenmemek size kalmış. Plato’nun mağarasındaki insanlar gibi kendinizi gölgelerle avutabilirsiniz. Haklısınız, mağaradan dışarı çıkıp, gerçeklerle yüzleşmek insan acı verir. Dışarıda parlayan güneşin gözlerinizi kör etmesini istemezsiniz. Fakat bunlar dışarıda bir güneşin pırıl pırıl parladığı gerçeğini değiştirmez. Yalnızca sizi değiştirir.


KAYNAKLAR

Atun, R. ve ark. (2013). Universal health coverage in Turkey: enhancement of equity. Lancet, 382: 65 – 99.

Aydın, S. (2014). “Talihsiz bir savunmanın” talihsiz bir eleştirisi üzerine notlar. Sağlık Düşüncesi, 30: 7 – 17.

Civaner, M. ve ark. (2013). ‘The Lancet' Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ‘Başarılarını’ Dünyaya Pazarlıyor. Toplum ve Hekim, 28(6): 403 – 421.

Elbek, O. (Ed.). (2013). Kapitalizm Sağlığa Zararlıdır. İstanbul: Hayykitap.

Hayran, EO. (2014). Sağlıkta Dönüşüm Programı ile ilgili olarak Lancet’te yayımlanan makaleye yönelik haksız eleştiriler. Sağlık Düşüncesi, 31: 6 – 11.