Küba’ya gitmek Küba’yı anlamaya yeter mi?

Küba’ya gitmek Küba’yı anlamaya yeter mi?

Akif Akalın
29/04/2016 Cuma

Değerli büyüğümüz Attila Aşut geçtiğimiz günlerde Birgün gazetesindeki köşesinde Küba izlenimlerini yayınladı. İstanbul Tabip Odası seçimleri gündemi nedeniyle bu izlenimleri değerlendirmek için ancak fırsat bulabildik. Gerçi Celil Denktaş, Aşut’un “Küba Notları”na ilişkin bir değerlendirme yapmış, fakat biz Notlar içinde geniş bir yer tutan “sağlık” gözlemleri için ayrı bir yazı kaleme almak istedik.

Attila Aşut yazı dizisine Küba’nın sağlık hizmetlerini değerlendirerek başlıyor. Bu çok doğal, çünkü Küba ve sağlık sözcükleri nerdeyse özdeşleşmiştir, Küba denince akla sağlık, sağlık dendiğinde de Küba gelmesi doğaldır.

Ancak sağlığa bakarken sağlıktan ne “anlaşıldığı” çok önemlidir. Aşut’un sağlıktan ne anladığını ilk paragrafta açıkça görebiliyoruz: “Üç basamaklı bir sağlık sistemi var Küba’da”. Aşut daha sonra “hasta” olan bir Kübalının bu basamaklar arasındaki yolculuğunu özetliyor.

Her zaman söylerim, “dil” dünyayı anlamak ve anlamlandırmakta çok önemlidir. Kullandığınız sözcükler dünyayı nasıl gördüğünüzü yansıtır. Eğer “sağlık” sözcüğünden aslında bu sözcüğün tam zıddı olan “hastalığı” anlıyorsanız, sağlık dendiğinde aklınıza hastalandığınızda tedavi olmak geliyorsa, “sağlık sistemi” dendiğinde de aklınıza “tedavi hizmetleri” gelir. Bu durumda sağlık sistemine baktığınızda, Aşut gibi tedavi hizmetlerinin basamaklarını görür, ülkenin sağlık sistemini bu basamaklara bakarak değerlendirirsiniz.

Oysa “sağlık” sözcüğü tam tersine “iyilik” anlamındadır; bedensel, ruhsal ve toplumsal iyilik. Sağlık kuşkusuz insanların hasta olduğunda sağlığına nasıl yeniden kavuşacağını da kapsar fakat bununla sınırlı olmadığı gibi, bunun çok ötesinde bir dizi hizmetin ürünüdür. Biz sosyalistler buna “önleyici hizmetler” diyoruz.

Küba’nın (ve sosyalizmin) sağlıktaki başarıları “tedavi hizmetlerine” değil, “önleyici hizmetlere”, yani hastalanan insanları tedavi hizmetlerine değil, insanlar hastalanmasınlar diye sunduğu “önleyici hizmetlere” bağlıdır ve Küba’nın sağlık sistemi “önleyici hizmetler” temelinde örgütlenmiştir. O halde Küba’nın “tedavi hizmetlerine” bakarak Küba sağlık sistemi hakkında “fikir” sahibi olunamaz.

Bu sorunu Aşut’un yazısının “girişinde” açıkça görebiliyoruz: “Santa Manta Aile Hekimliği’nde gördüklerimiz hayli canımızı sıktı. Randevulu gitmiştik ama sorumlu hekimin vizitede olduğunu söylediler. Orada çalışan iki kadın hemşire ile görüştük. Kayıtlı hastalar bir ay içinde doktor kontrolüne gelmezlerse, aile hekimi hastanın evine gidiyormuş”.

Aşut’un burada “kayıtlı hastalar” olarak tanımladığı Kübalılar Aşut’un sandığı gibi “hasta” değil, aile hekiminin yaşadığı ve hizmet sunduğu mahallede ikamet eden “bütün” insanlardır. Küba’da (ve sosyalizmde) hekimler insanlara hizmet sunmak için onların “hasta” olmasını beklemezler. Tam tersine hekimlerin asli görevi insanların hastalanmamalarını sağlamaktır. Bu da insanların sağlık yönünden hiçbir yakınmaları olmasa bile düzenli ve sürekli bir “sağlık gözetimiyle” mümkündür. Bunun için Küba’da bütün insanlar (hasta olsun olmasın) aile hekimi tarafından düzenli olarak muayene edilir.

Diğer yandan aile hekimi yalnızca “hastanın” düzenli kontrole gelmemesi nedeniyle insanların evine gitmez. Ev ziyaretleri Küba’nın (ve sosyalizmin) sağlık hizmetlerinin en önemli parçasıdır. Her aile hekimi, her gün mesaisinin “yarısını” ev ziyaretlerine ayırmak zorundadır. Bu ziyaretlerde insanların “barınma ve yaşam koşulları” sağlık yönünden değerlendirilir ve “sağlık eğitimi” sunulur.

Daha sonra Aşut yine sağlıktan ne anladığını yansıtan tümcelerle devam ediyor: “Her yurttaşın sağlık güvencesi var. İlaçlarını da parasız alıyorlar. Kimse sağlık için cebinden beş kuruş harcama yapmıyor”.

Aşut burada da “dili” yanlış kullanıyor. Aşut’un “sağlık güvencesi” dediği şey, aslında “hastalık güvencesidir”. İnsanların ilaçlarını parasız alması, cebinden beş kuruş para harcamaması önemlidir fakat bunlar insanları “sağlıklı” kılmaz. Kübalıları sağlıklı kılan, diğer bir deyişle Kübalıların “sağlık güvencesi” bu hizmetler değil, Kübalıların hastalanmamaları için sunulan hizmetlerdir. Hastalandıktan sonra tedavi giderlerinin nasıl karşılandığı da önemlidir fakat insanlara “sağlık güvencesi” sağlamaz.

Aşut’un ziyaret ettiği aile hekimliği harap bir binanın alt katındaymış, penceresinde cam yokmuş, tavanı ve duvarları rutubetten renk değiştirmişmiş, bilgisayarı yokmuş, hasta kartları (daha önce belirttiğimiz gibi bunlar “hasta” kartı değil, hizmet sunulan bölgede yaşayan Kübalıların kartlarıdır) tozlu bir masanın üzerinde yığılıymış, ortam hijyenik değilmiş ve Aşut’la birlikte olan 7 sağlıkçı da bu durumu çok yadırgamışlar.

Bu satırları okuyunca nedense aklıma pratisyen hekim olarak çalıştığım günler geldi. Arada bir Sağlık Müdürlüğü’nden birileri gelir, çalıştığım Sağlık Ocağını “denetlerdi”. Ocağa girer girmez duvarlara, pencerelere, yangın kovalarına, personelin kılık – kıyafetine bakar, Ocağın sunduğu hizmetlere ilişkin tek bir soru dahi sormadan “tutanak” tutup giderlerdi. Gerçi şimdi keşke Sağlık Ocakları yaşatılabilseydi de, yine gelip kırık camlarımız için bizi azarlasalardı diyorum ya, neyse…

Aşut’un aile hekimliği ofisinin “fiziki” şartlarına ilişkin gözlemleri önemsiz mi? Kuşkusuz önemli. Keşke Küba’da bütün aile hekimliği ofisleri pırıl pırıl olsa, bütün odalarında bilgisayarlar olsa. Fakat değerlendirilen şey “sağlık” ise, öncelikle bu ofisin sunduğu “hizmetleri” değerlendirmek gerekmez mi?

Mesela geçen yıl bu ofisin hizmet sunduğu bölgede hiç bebek ölümü olmuş mu? Diyabetik bir hastanın ayağı, uygun ayak bakımı sağlanmadığı için kesilmiş mi? Yetersiz beslenme nedeniyle hamileliğinde sorun çıkan kadın var mı?

Aşut daha sonra “Aile hekimliği ofislerinin belirlenmiş standartları var. Ama kimi ofislerin bu standartlara pek uymadığını gözlemledik. Aksaklıkların sistemden değil, daha çok sorumluların umursamaz tutumundan kaynaklandığını söylemeliyiz” diyor. Gerçekten bu tümceler üzerine yorum yapmak istemiyorum. Sonradan üzüleceğim şeyler yazabilirim.

ÖZNE NESNEYİ NASIL ALGILAR?

Attila Aşut Küba’ya gitmeden önce “Yukarıdaki satırları, Küba’yı görmeden yazdım. Umarım, dönüşte yazacağım izlenimler de hayalimdeki Küba ile birebir örtüşür” demiş. Bu tümce çok önemli.

İstanbul Tıp Fakültesi’nde (İTF) verdiğimiz “Eleştirel Düşünme” dersinde birinci sınıf öğrencilerimize “beklenti uygulaması” yaptırırdık. Ders yılının başlamasından bir ay kadar sonra yaptığımız bu uygulamada öğrencilere İTF’ne gelmeden önce neler “hayal” ettiklerini bir kağıda yazmalarını isterdik. Daha sonra İTF’den memnun olup olmadıklarını sorardık. Genellikle sınıfın yarısı memnun olduğunu, yarısı memnun olmadığını ifade ederdi. Son olarak memnun olan ve olmayanların “hayallerini” okumalarını isterdik. Sonuçta şöyle bir tablo ortaya çıkardı: Önceden İTF’den beklentileri “yüksek” olanlar, genellikle İTF’de aradıklarını bulamamış ve memnuniyetsiz, beklentileri “düşük” olanlar ise memnun olurdu.

Oysa değerlendirilen İTF aynı İTF idi ve geçen bir ay içinde bütün öğrenciler aynı deneyimleri yaşamışlardı. Buna rağmen bir bölümü “seneye arkadaşlarınıza İTF’ni tavsiye eder misiniz?” sorusuna “hayır” derken, diğerleri “evet” diyordu. Peki hangisi doğruydu, kime inanmalıydı? Gerçekte “nesnellik” diye bir şey yok muydu? Bir adım daha ileri gidersek yaşam da genel geçer “doğrular” yok muydu? Dünya “nesnel” olarak değerlendirilemez miydi?

HANGİ KÜBA, KİMİN GÖZÜYLE KÜBA?

Soğuk savaş döneminde sosyalist ülkelere gidebilmek, bu ülkelerdeki gündelik yaşamı bizzat görebilmek olanaksız değilse bile çok güçtü. Bu nedenle sosyalist ülkelerdeki yaşam hakkındaki bilgilerimiz oldukça kısıtlıydı. Bugün şartlar çok değişti. Maddi olanakları ve zamanı olan herkes Küba’ya gidebilir, bu ülkeyi tanımasına yetecek kadar uzun bir süre kalabilir, hatta isterse “casa” denen pansiyonlarda oldukça uygun fiyatlarla Kübalı ailelerin misafiri olarak Küba toplumunu derinlemesine inceleyebilir, ne yediklerini, çocuklarına okulda nasıl eğitim verildiğini, sağlık hizmetlerinden nasıl yararlandıklarını görebilir, hatta hastalandığında aile hekimine “ücretsiz” başvurabilir.

Fakat bütün bunlara rağmen hala Küba’daki yaşam hakkında, 1970’lerde Sovyetler Birliği’ndeki yaşam hakkında bildiklerimizden fazlasını öğrenemiyoruz. Dahası Küba’yı ziyaret edenlerin döndüklerinde birbirine taban tabana zıt şeyler anlattıklarına tanık oluyoruz ve kafamız karışıyor.

Kimileri Küba’yı göklere çıkartıyor, yeryüzü cenneti olarak anlatıyor, kimileri tam tersine yerin dibine batırıyor ve Küba’ya gittiğine pişman olduğunu söylüyor. Küba ufacık bir ada ve Küba’ya gidenler üç aşağı beş yukarı aynı yerlere gidiyor ve aynı şeyleri görüyor, yaşıyor. O halde kimsenin en azından akrabalarına, yakınlarına yalan söylemeyeceğini varsayarsak, insanlar Küba hakkında nasıl böyle birbirinin tam zıddı yargılara varabiliyor?

Aslında sorunun yanıtının Küba’da değil, Küba’yı ziyaret edenlerde olduğunu anlamak için çok zeki olmak gerekmez. Sorun Küba’ya giden insanların Küba’dan ne bekledikleriyle, Küba’da ne aradıklarıyla ilgilidir. Beklentileri (hayalleri) karşılananlar Küba’yı överken, karşılanmayanlar yermektedir.

İnsanların hayattan beklentileri üzerinde sosyoekonomik konumlarının ve dünya görüşlerinin etkili olduğunu düşünürsek, Küba’ya gidenleri bu özellikleri üzerinden değerlendirerek Küba’ya ilişkin beklentilerinin neler olduğunu tahmin edebiliriz. O halde öncelikle Küba’ya “kimlerin” gittiğine (veya gidebildiğine) bakalım.

İnsanların çoğu Küba’ya bir tur organizasyonuna katılarak giderler. Bu göreli olarak ekonomik ve güvenli bir seyahat sağlar. Ancak bu turlar ne kadar “ekonomik” olursa olsun, kısa bir gezinin kişi başına en az 4 – 5 aylık “asgari ücrete” mal olacağı ortadadır. O halde çok özel bir durum olmadıkça Türkiye’de çalışan kesimlerin ezici çoğunluğunu oluşturan asgari ücretli emekçilerin, asgari ücretin de altında çalışmak zorunda kalan milyonların ve bir geliri olmayan işsizlerin Küba’ya gidemeyeceklerini varsayabiliriz.

Bu kategorideki onmilyonlarca insanın ortak özellikleri sağlıklı barınma ve yeterli beslenme koşullarının olmayışı, çocuklarına ancak asgari düzeyde eğitim olanakları sunabilmeleri ve bir şekilde hastalık güvenceleri olsa bile katkı ve katılım payları nedeniyle bu güvencelerinden gereksinimleri ölçüsünde yararlanamamalarıdır.

Küba’ya gidebilenler arasında kendilerini “emekçi” veya “orta sınıf” hisseden, maaş veya ücret karşılığında geçimlerini sağlayan ve atadan kalma mal – mülk sahibi olmayanlar da vardır kuşkusuz. Belki aralarında Küba seyahati için uzun süre para biriktirenler veya Küba seyahatinin bedelini döndüğünde uzun süre ödemek zorunda kalacak olanlar vardır.

Ancak yine çok özel bir durum olmadıkça, gelirleriyle Küba seyahatinin bedelini karşılayabilen bu insanların, yukarıdaki kategoridekilerden farklı olarak Türkiye’de en azından barınma ve beslenme sorunlarının bulunmadığını, çocuklarını göreli iyi okullarda okutabildiklerini ve hastalık güvencelerinin bulunduğunu ve katkı ve katılım paylarını sıkıntıya girmeden ödeyebildiklerini varsayabiliriz.

Elbette Türkiye’de “zengin” diyebileceğimiz kesimler de var ve bu kesimler içinde de en azından “değişiklik” olsun diye Küba’ya gidenler olabilir. Birçok araştırmanın ortaya koyduğu gibi gelişmiş ülkelerde yaşayan alt ve orta sınıfların maddi yaşam koşulları ile orta ve düşük gelir düzeyindeki ülkelerde yaşayan alt ve orta sınıfların maddi yaşam koşulları arasında gerçekten büyük uçurumlar varken, bu ülkelerin “zengin” kesimlerinin maddi yaşam koşulları arasında büyük fark yoktur. Dünyanın en yoksul ülkelerinden biri olan Bangladeş’in en zengin kesimlerinin, varlıkta New York zenginlerinden geride kalmadıkları bildirilmiştir.

Sonuç olarak zengin kategorisindekilerin, yukarıdaki iki kategorideki insanlardan çok daha iyi barınma ve beslenme koşullarına, eğitim ve sağlık olanaklarına sahip olduğunu varsaymak abartı olmayacaktır.

Kuşkusuz her üç kategori içinde de farklı ağırlıklarda olsa da toplumcu ve bireyci dünya görüşlerini benimsemiş insanlar olacaktır ve bu görüşleri de Küba’ya ilişkin beklentilerini etkileyecektir. Yine de Küba’ya daha çok dünya görüşleri toplumcu düşüncelere yakın olanların seyahat ettiğini düşünebiliriz. Fakat pekala bir anti-komünist de Küba’ya gidebilir, Küba bazı ülkeler gibi ülkesine gelen turistlerin dünya görüşünü sorgulamıyor.

Küba günümüzde özellikle Dünya Bankası gibi kuruluşlar tarafından ülkelerin sosyoekonomik durumunu belirlemekte kullanılan uluslararası standartlara göre “düşük” gelirli veya “yoksul” ülkeler arasında yer alan bir ülkedir. Milli geliri bir hesaba göre Türkiye’nin milli gelirinin dörtte biri, diğer bir hesaba göre yarısına yakındır. Küba’da insanların gelirleri arasında büyük farklar yoktur ve en yüksek ücret dahi ABD doları bazında Türkiye’deki asgari ücretin altındadır.

Böylesine yoksul bir ülkede Türkiye’nin “en alt” kesimlerinden olmayan birinin alıştığı “standartları” görememesine çok şaşırmamak gerekir. Diğer yandan Küba’da “uluslararası standartlarda” yer verilmeyen ve yalnızca Küba’ya özgü bazı “standartlar” vardır.

İlk olarak Küba dünya üzerinde kimsenin “ev kirası” sıkıntısı yaşamadığı, gelirinin önemli bir bölümünü barınma için ayırmak zorunda kalmadığı, “herkesin” barınma güvencesinin devlet tarafından sağlandığı tek ülkedir. Kübalıların barınma koşulları Türkiye’de zengin, hatta orta halli olarak kabul edilebilecek kesimlerin barınma koşullarıyla kıyaslandığında çok “modern” sayılamaz. Evlerinde Türkiye’nin orta halli veya zengin kesimlerinin evlerinde gördüğümüz birçok elektronik aleti veya pahalı mobilyaları göremeyebilirsiniz. Giyim – kuşamları da oldukça mütevazıdır. Fakat bunları Türkiye nüfusunun geri kalan dörtte üçünün durumuyla kıyasladığınızda kesinlikle çok daha “sağlıklı” olduğunu görebilirsiniz. Zaten aile hekimi yaptığı ev ziyaretinde evin “sağlıklı” barınma koşullarına uygun olmadığını tespit ederse, devlet aileye sağlıklı bir barınma sağlamak zorundadır.

İkinci olarak Küba dünya üzerinde insanların “beslenme” sorunu olmadığı, “herkesin” diyetinin yaşına, cinsiyetine, sağlık durumuna vb bağlı olarak diyetisyenler tarafından belirlendiği, beslenme güvencesinin 1960’lardan beri devlet tarafından sağlandığı tek ülkedir. Devlet tarafından verilen kuponlarla devlet kurumlarından gereksindikleri gıda maddelerini sağlayan Küba’da dünyanın hiçbir ülkesinde eradike edilemeyen beslenme yetersizliği (malnutrisyon) sorunu uzun yıllar önce tarihe karışmıştır. Buna karşılık Kübalıların beslenme koşulları Türkiye’de zengin, hatta orta halli olarak kabul edilebilecek kesimlerin beslenme koşullarıyla kıyaslandığında çok “zengin” sayılamaz. Türkiye’de zengin ve orta halli kesimlerin yiyebildiği bazı besinler Küba’da bulunmayabilir. Fakat Kübalıların Türkiye nüfusunun dörtte üçünden çok daha iyi, sağlıklı ve kaliteli (nitelikli) beslendiğini, kimsenin gece yatağına aç girmek zorunda kalmadığını görebilirsiniz.

Küba’nın eğitim olanakları yine dünya standartlarına göre sıra dışıdır. Dünyanın hiçbir ülkesinde rastlayamayacağınız olanaklar vardır. Bunlar arasında en çok bilineni Latin Amerika Tıp Okulu’dur. Küba yalnızca Kübalılara değil, bütün dünyalılara, yalnızca mezun olduklarında kendi ülkelerindeki yoksullara hizmet sunmaları taahhüdü karşılığında “ücretsiz” tıp eğitimi sağlamaktadır. Bütün bedeli Küba devleti tarafından sağlanan bu eğitimde öğrencilere kitap, yemek, yurt olanakları sağlanırken, cep harçlığı da verilmektedir. Bu olanak dünyanın diğer ülkelerinde değil “yabancılar” için, kendi yurttaşları için dahi yoktur. Türkiye’de toplumun en alt kesimleri için bir hayal bile olamayan tıp eğitimi, bütün Kübalılara açıktır ve Küba dünyada nüfus başına en çok hekim düşen ülkesidir. Küba’nın eğitim kalitesi de ABD ve Kanada üniversiteleriyle kıyaslanabilir düzeydedir.

 

Son olarak Küba dünyada bütün yurttaşlarına eşit ve ücretsiz, aynı zamanda kapsamlı ve nitelikli “sağlık hizmeti” (yani önleyici hizmetlere dayalı bir sağlık hizmeti) sunan tek ülkedir. Dahası Kübalılar bu olanaklardan yalnızca Küba’nın büyük şehirlerinde değil, en ücra yerleşim yerlerinde de yararlanabilmektedir. Dünyanın hiçbir gelişmiş ülkesi (İskandinav ülkeleri dahil), “bütün” yurttaşlarına önleyici ve tedavi edici hizmetlere Küba kadar “eşit” erişim standardı sağlayamamıştır. İskandinav ülkelerinde bile sağlıkta “sınıf” temelinde eşitsizlikleri ortaya koyan çok sayıda makale vardır. Bugüne kadar Küba’da “sağlıkta eşitsizlik” olduğuna ilişkin tek bir kanıt gösterilememiştir.

Küba’yı ziyaret eden bir turist bir sağlık sorunu nedeniyle Küba’da bir sağlık kurumuna başvurduğunda, gözleri ülkesinde alışkın olduğu pahalı teknolojileri veya konforu arayacaktır. Bunları göremediğinde sağlık kurumuna “güveni” sarsılabilir ve kurumun sağlık sorununu çözmekte yetersiz kalacağını düşünebilir, kendisini huzursuz hissedebilir. Bunları anlayışla karşılayabiliriz. Fakat bu durum “nesnelliği” yitirmeye yol açmamalıdır.

SAĞLIĞIN SIRRI NEDİR?

Aşut yazısında DSÖ’nün Küba’yı dünyada sağlık ölçütleri bakımından ilk 30 ülke arasında gösterdiğini söylüyor. Küba’da insanların sağlıklı olmalarının sırrı Küba’nın “tedavi” hizmetlerinin değil, “önleyici” hizmetlerinin mükemmel olmasıdır. Küba’da insanlar aile hekimi ofisleri modern olduğundan değil, barınma ve beslenme güvenceleri “devlet” tarafından güvence altına alındığı için daha sağlıklıdır.

Aşut Küba’da devrim öncesinde 6 bin olan hekim sayısının 85 bine ulaştığını söylüyor. Nicelik de kuşkusuz önemli fakat daha önemlisi “niteliktir”. Kübalı hekimlerin “niteliği” birçok bakımdan dünyanın geri kalan ülkelerindeki hekimlerin niteliğinden farklıdır.

Küba’da tıp eğitimi “ücretsizdir”. Bu durum diğer ülkelerden farklı olarak toplumun “bütün” kesimlerinin çocuklarına tıp fakültesine girme şansı vermektedir. Dünyanın başka hiçbir ülkesinde “kol gücüyle” çalışan bir sanayi veya tarım işçisinin çocuğunun tıp eğitimi alma şansı Küba’daki kadar yüksek değildir. Bu durum Küba’nın “hekim emekgücünün” niteliğini dünyanın geri kalanına göre önemli ölçüde farklılaştırmaktadır.

Diğer yandan Küba’da hekimlik, dünyanın geri kalanından farklı olarak sınıf atlamakta bir “kaldıraç” işlevi görmemektedir. Değil bir aile hekiminin, tıp fakültesi profesörünün dahi gelir düzeyi, Kübalıların ortalama gelir düzeyinin çok üzerinde değildir. Bu durum hekim adaylarının tıp fakültesine girmekteki “motivasyonları” üzerinde büyük bir farklılık yaratmaktadır.

Küba’da (ve sosyalist ülkelerde) hekimlerin tedavi hizmetleri yerine insanları sağlıklı kılmaya yönelik önleyici hizmetlere ağırlık vermesinde ve dolayısıyla Küba’nın sağlıkta ilk 30 ülke arasına girmesinde Kübalı hekimlerin bu nitelikleri de önemli bir rol oynamaktadır.

Aslında yazılabilecek çok şey var fakat yazı şimdiden çok uzadığı için kesmek zorundayım. Belki Küba’ya seyahat planlayanların Küba’yı daha iyi değerlendirebilmeleri için “rehberliğe” gereksinimleri olabilir. İlker Belek’in Küba’da sağlığı anlatan çok değerli bir kitabı var, bu kitabı önerebilirim. En azından “sağlık hizmetini” değerlendirebilmek için nelere bakılması gerektiği hakkında bir fikir verebilir.