Küba'da tüberküloz mücadelesi

Küba'da tüberküloz mücadelesi

Akif Akalın
10/08/2015 Pazartesi

Bütün geri bıraktırılmış ülkelerde olduğu gibi Küba’da da tüberküloz önde gelen sağlık sorunları arasında ilk sıralarda yer alıyordu. 1954 yılında yüz binde 35.9 olan tüberküloz insidansı, 1962’de yüz binde 40.1’e yükselmişti. Bu nedenle Küba devrimi tüberküloz mücadelesine büyük bir önem ve öncelik verdi. Küba bu mücadele sonunda tüberküloz insidansını 2012 yılında yüz binde 6.1’e düşürmeyi başardı ve Amerika kıtasında tüberkülozun en az görüldüğü ülkelerden biri haline geldi (1).

DEVRİM ÖNCESİ DURUM
Küba’da tüberküloz mücadelesi 1890 yılında Santiago de Cuba’da “Anti-Tüberküloz Lig” kurulmasıyla başlamıştır. Bu mücadelenin ulusal ölçekte yaygınlaştırılması çabaları, 1899 yılındaki ABD müdahalesi nedeniyle akamete uğramış, 1902 yılında mücadele bütün ülkeye yaygınlaştırılmasına karşın mali sıkıntılar ve etkin bir stratejiden yoksun oluşu nedeniyle güçlüklerle karşılaşmıştır.

Anti-Tüberküloz Lig bir sivil toplum etkinliğidir. 1903 yılında İçişleri Bakanlığı ile yapılan görüşmeler sonucu (2) Havana’da bir hastanenin (bugünkü General Calixto Garcia hastanesi) dört koğuşu Lige tahsis edilerek tüberkülozlu hastaların tedavisine ayrılmıştır. Bu dönemde hastaların tedavisi için dispanserler de kurulmaya başlamıştır; bunlardan ilki Havana’da 1906 yılında açılan Furbush dispanseridir. Yine 1908 yılında Havana’da 60 yataklı Esperanza Sanatoryumu açılmıştır.

Küba Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bünyesinde tüberküloz bölümü 1926 yılında kurulmuştur. Bir yıl sonra Tüberküloz Ulusal Kurulu oluşturulmuş ve ertesi yıl Santiago de Cuba’da Hartmann dispanseri açılmıştır.

1936 yılında Ulusal Tüberküloz Konseyi kurulduğunda, Esperanza Sanatoryumu’nun yatak kapasitesi, Lebredo hastanesinden alınan 362 yatakla 450’ye yükselmiştir. 1937 yılında Santa Clara, Matanzas ve Pinar del Rio şehirlerinde tüberkülozlu hastaların ayaktan tedavisi için dispanserler açılmıştır. 1945 yılında Havana’da General Calixto Garcia hastanesinde Solunum Yolları Enstitüsü kurulmuştur. 1944 yılında Havana’da 5 ve Pinar del Río, Matanzas, Santa Clara, Camagüey ve Santiago de Cuba şehirlerinde birer tane olmak üzere Küba’da toplam 10 dispanser bulunmaktadır.

Bunların yanında San Miguel del Padron’da ve Cojimar’da 180 yataklı Grancher ve 200 yataklı Marti hastaneleri bulunmaktadır. Grancher hastanesinde bebekler ve 6 yaşına kadar çocuklar tedavi edilirken, Marti hastanesinde 6 – 12 yaş arası çocuklar tedavi edilmektedir. Her iki hastanede tüberkülozlu çocukların aileleri de hastaneye yatırılmakta ve hekimler ve eğitimciler gözetiminde önleyici bakım yapılmaktadır.

Devrim öncesinde tüberküloz savaşı esas olarak sanatoryum ve dispanserlerde sunulan tıbbi tedavi, hijyen ve diyet odaklıdır. Bu yaklaşım epidemiyolojik olmaktan çok, “klinik ağırlıklı” bir yaklaşımdır. Hatalığın tanı ve izlemi radyolojiye dayalıdır ve bakteriyolojik hizmetler sınırlıdır. BCG aşılaması mevcuttur fakat nadiren kullanılmaktadır (3).

Yirminci yüzyılın ilk yarısında hastalık çoğunlukla kalabalık varoşlarda kötü hijyen ve beslenme yetersizliği koşullarında yaşayan, ekonomik bakımdan dezavantajlı sınıflarda görülmeye devam etmiştir. Kurumların tüberküloz mücadelesindeki yardımları yetersizdir ve hastaların ve ailelerinin yaşamlarında bazı iyileştirmeler yapmakla sınırlıdır.

DEVRİMDEN SONRA: ULUSAL TÜBERKÜLOZ KONTROL PROGRAMI
1959 devrimiyle birlikte hükumetin tüberküloz savaşındaki “tedavi ağırlıklı” stratejisi yerini “sağlığın teşviki” ve “hastalıkların önlenmesi” stratejisine bırakmıştır. Ulusal bir “Tüberküloz Departmanı” kurulmuş ve Departman aralarında Küba’nın ilk “Ulusal Tüberküloz Kontrol Programı’nın (UTKP)” tasarlanması ve uygulanmasının da bulunduğu bir dizi tüberküloz kontrolü tedbiri başlatmıştır. UTKP bütün Kübalıları kapsayan tüberküloz tanısı, tedavisi ve önleyici tedbirler sunmuştur.

UTKP’nın gelişimi, Halk Sağlığı Bakanlığı’nın tek bir evrensel halk sağlığı sistemi oluşumunu koordine etmek ve yönetmek üzere kurulmasıyla 1961 yılında başlamıştır. Aynı yıl Halk Sağlığı Bakanlığı, Birinci Ulusal Tüberküloz Hastaneleri ve Dispanserleri Yöneticileri Toplantısı’nı örgütlemiştir. Bu, tüberküloz hastalarının ve hastalığın ülke çapında etkin yönetimi için çabaların koordinasyonunu teşvik eden ilk etkinliktir. 1961 yılında toplanan Birinci Ulusal Hijyen ve Epidemiyoloji Forumu’nda, tüberküloz dahil bulaşıcı hastalıklar için zorunlu bir bildirim sistemi getirilmiştir. Bu sistem kontrol programı için bir zemin oluşturmuştur.  Halk Sağlığı Bakanlığı’nın Ulusal Tüberküloz Komisyonu, bir dispanserler, hekim ofisleri ve tüberküloz hastaneleri ağı örgütlemiş, BCG aşısı kapsamını genişletmiş, tüberküloz için radyolojik taramaları başlatmış ve tıbbi ve teknik personele eğitim sağlamıştır.

UTKP’nın ana amaçları şunlardır:

  • Enfekte olmayanlarda enfeksiyonun önlenmesi
  • Enfekte insanlarda sekellerin önlenmesi
  • Bilinmeyen vakaların tespit edilmesi
  • Hastaların tedavisi ve bakımı

UTKP’nın politika/eylem rehberleri şunları içermektedir:

  • Yalnızca hastaların tedavisi değil, sağlıklı insanların korunması
  • Enfeksiyon ajanının geçişinin önlenmesi (aşılana, kemoprofilaksi)
  • Toplum ölçekli kontrol tedbirlerinin yürütülmesi
  • Basit ve etkin yöntem ve tekniklerin kullanılması.

UTKP bu amaç ve ilkelere dayalı olarak 1963 yılında Halk Sağlığı Bakanlığı Ulusal Tüberküloz Komisyonu’nun yönetimi ve gözetiminde uygulamaya kondu ve ulusal ölçekte 27 tüberküloz dispanseri, 8 sanatoryum, 24 smear mikroskopi laboratuvarından oluşan bir ağ tarafından desteklendi. Halk Sağlığı Bakanlığı kaynakları aynı zamanda UTKP etkinliklerinin de yürütüldüğü 302 poliklinik, 46 kırsal hastane ve 96 kırsal sağlık merkezini içeriyordu.

Programın tüberküloz tanı ve izlem ölçütleri esas olarak radyolojikti. Mikrobiyolojik tanı olmaksızın spesifik tedavi süresi gereksiz yere uzuyordu. Önleyici tedbirler hastanelerde yeni doğanlara BCG aşısı ve hastalarla teması olanların ve hiper-reaktif çocukların (tüberkülin reaksiyonunun 15 mm üzerinde olması) kemoprofilaksisini kapsıyordu.

1965 yılında Küba genel poliklinikler ağı tarafından tüberküloz mikrobiyoloji ve bakteriyoloji laboratuvarları geliştirmek üzere personel eğitimi gerektiren bir plan başlatıldı (4). 1966 yılında poliklinikler okullarda tüberkülin taraması ve BCG aşılaması yaparak ve bu etkinlikleri kendi çalışma planlarıyla bütünleştirerek, hastalar ve temaslıların izlemine etkin olarak katılmaya başladı. UTKP 1968 yılında tüberküloz önleme stratejileri ve veri kayıt ölçütlerinin onaylanmasını takiben daha iyi hasta izlemi ve yönetimi için bakteriyolojinin daha yaygın kullanımıyla daha da güçlendirildi. Bu değişimler tüberküloz sorununun boyutlarının anlaşılmasını iyileştirerek, eğitimi tüberkülozu kapsamlı olarak ele alacak yeni bir uzmanlık halinde güçlendirdi: pulmonoloji.

UTKP’nın ilk yıllarında hastalar yeni vakaların bildirimi ve ücretsiz verilen tedavilerinin kaydedilmesi yoluyla yönetiliyordu. Tüberküloz kontrolünün 1959 – 1969 yılları arasındaki bu ilk evresinde halk sağlığı örgütlenmesindeki iyileşmenin yanı sıra sağlık sisteminin bütün düzeylerinde ilaçların yaygın mevcudiyeti, etkinliklerine ilişkin anlayışın iyileşmesi, cerrahiyle ilişkili ikinci hat rejimlerin akılcı kullanımı önemli katkılarda bulunmuştur. Bunlar aktif hastalık prevalansı, mortalite ve tüberküloza ayrılmış hasta yatakların gereksinimin azalmasına yardımcı olmuştur.

1960’larda yürütülen sosyal dönüşümler de, Küba toplumunun ekonomik, sosyal ve maddi koşullarında iyileştirmeler yaparak etkili olmuştur. Ulusal bir kampanya ile okur-yazar olmayan kalmamış, yeni işler yaratılmış, işyerlerinde sağlık ve güvenlik koşulları iyileştirilmiş, toplum düzeyinde sağlık eğitimi kampanyaları yürütülmüş, çocuk bakım merkezleri inşa edilmiş ve hem çocuklar, hem de genel toplumun beslenme durumu iyileştirilmiştir. Bu bağlamda tüberkülozlu hastalara hastaneler dahil ücretsiz tedaviye tam erişim, gibi sosyal yardım programları başlatılmıştır. 1970 yılında tüberkülozlu hastalara tedavileri boyunca tam ücret desteğini garanti altına alan bir yasa kabul edilmiştir.

1969 sonunda morbidite ve mortalitedeki azalmaya rağmen UTKP yöneticileri tüberküloz önleme, kontrol ve tedavisinde bilimsel gelişmelere ayak uydurmak için diğer teknik ve idari değişim gereksinimlerini incelemişlerdir. Tüberküloz tedavisinin uzun oluşu daha fazla hastanın tedaviye devamsızlığına ve hekim tarafından izlenememesine neden olmaktadır.

UTKP’DA REFORM
Yedi yıllık uygulamadan sonra 1970 yılında programın kapsamlı bir değerlendirmesi yapılarak programda değişikliklere gidilmiştir. Bu değişimler önce Havana’nın iki mahallesinde ve Oriente eyaletinin kuzeyinde bir yıl süren pilot uygulamayla denenmiş, daha sonra Küba’ya yaygınlaştırılmıştır.

Bu değişimlerle UTKP birinci basamağa genişletilmiştir. Değişimlerle solunum sistemi semptomları 21 günü aşan hastaların taranması, tanıda doğrudan balgam muayenesi ve kültürü, ayaktan hasta tedavisi ve temaslıların izlenmesi odağa alınmıştır. Bu değişimler önemli yeniliklerdir:

  • Solunum semptomları 21 günü aşan herkese üç  kez doğrudan balgam muayenesi ve üçüncü örnekte kültür incelemesi
  • Ayaktan hastaların üç evrede doğrudan gözetimli tedavisi

Uluslararası çalışmalar bu değişimlerin etkinliğini göstermiştir. Doğrudan gözetimli tedavi ile balgam incelemesinde negatif sonuçların oranı yükselmiş, izlem yapılamayan hasta oranı azalmış, birinci basamakta uygulanan mikrobiyolojiyle daha iyi sonuçlar elde edilmiş ve birinci basamak sağlık birimlerine radyoloji donanımı yerleştirilmesinin önemi vurgulanmıştır.

Bu dönemde küresel olarak hastaların yüzde 2.3’ünde rezidüel kalsifiye lezyonları olan birincil enfeksiyon formları geliştiği gösterilmiştir. Genellikle 15 yaş ve üzerindekilerde hastalık reaktive olduğunda enflamatuar bir reaksiyon kazeöz ve kaviteli lezyonlara neden olabilmektedir. Sonuç olarak bronşlardan pürülan materyal atılabilmekte, öksürük ve balgam gibi solunum sistemi semptomlarına neden olabilmektedir. Küba’da göğüs ağrısı, nefes darlığı ve kan tükürmeyle giden diğer klinik formlar daha az sıklıkla görülmektedir ve hematojen yayılım gösteren granülamatöz formlar nadirdir.

Erişkinlerde solunum yolları tübetküloz geçişinin en önemli kaynağı olarak tanımlanmıştır. Bu nedenle semptomatik bir popülasyon, doğrudan smear gibi temel kaynakların optimal kullanımı için risk gruplarının tanımlanmasını sağlamaktadır.

21 gün ve üzeri solunum semptomları olan enfeksiyöz hastaları tanımlamaya ve duyarlılığı yüzde 60 – 80, tanısal özgüllüğü yüzde 99 olan bir testle balgamda basil aramak için bakteriyolojik muayene yapılmasına karar verilmiştir. Polikliniklerde görülen uzun süreli solunum semptomları olan hastaların binde 6’sına balgam muayenesi endikasyonu konmuş. Smear pozitif vakaların yüzde 70’i semptomatik olduğundan, bu tedbir etkin bir kontrol programının temelidir. Akciğer dışı tüberkülozun epidemiyolojik kontrolü bu hastaların genellikle semptomsuz olmaları ve çok azının basil çıkartması nedeniyle sorun oluşturmamaktadır.

Doğrudan balgam muayenesi akciğer lezyonunun seyrini ve tedavinin başarısını kestirmekte radyolojik tetkikten daha iyidir. Epidemiyolojik açıdan bakteriyolojik muayene hangi hastanın enfeksiyöz, dolayısıyla toplum için daha yüksek tehdit olduğunu göstererek geçişi durdurmaya olanak verir. Bakteriyolojinin akılcı kullanımı aynı zamanda ülke çapında ucuz taramaya olanak verir. Ancak radyografi yalnızca yüzde 70 özgüllükle akciğer gölgelerini gösterirken, başlangıçtaki akciğer hasarının tipi üzerine bilgi verir ve pnömototaks ve plevral efüzyon gibi ana komplikasyonları tespit ve tanımlamaya yardımcı olur.

Enfeksiyon kaynaklarının ortadan kaldırılmasının streptomisin ve isoniazid gibi optimal etkili ilaçların doğrudan gözetimli tedavi altında kullanımıyla başarılacağı varsayılmaktadır. 1970 UTKP reformlarında kemoterapinin amaçları şöyle tanımlanmıştır:

  • Hastanın smearının daha erken negatife çevrilmesi (geçişin durdurulması)
  • Uzun erimli nihai iyileşme

Yeni rehberler dirençli vakalar veya hastalığın yinelemesi durumunda tedavi rejiminde değişikliği belirtmektedir: üçlü tedavi (ethionamide 1 g/gün, cycloserine 500–750 mg/gün ve and pyrazinamide 1.5 - 2 g/gün). Bunlardan biri veya ikisi yerine ilk basamak ilaçlar kullanılabilir.

1970 reformlarından sonra hastaların çoğu ayaktan tedavi edilmeye başlamıştır. 1969 yılına kadar yeni vakalar tüberküloz hastanelerine yatırılarak kültür negatif olana dek üçlü birinci basamak tedavi altına alınırken, reformlardan sonra bu vakalar birinci basamakta doğrudan gözetimli tedaviye alınmışlardır. Hastalar polikliniğe geldiklerinde bir hemşire gözetiminde ağızdan ilaçlarını ve streptomisin enjeksiyonu almışlardır. Çok hasta olanlar özellikle tedavinin başlangıcında kısa bir süre için hastaneye yatırılmış ve sonra taburcu edilerek tedavilerine ayaktan devam edilmiştir.

Tedaviye başlamadan önce tanı bakteriyolojik olarak konmuşsa her hastaya tüberkülin testi (Mantoux PPD-RT23 2 UT)  yapılır veya akciğer grafisi çekilir. Tedavi başladıktan sonra aylık izlem, ilaçların yan etkilerini değerlendirmek için klinik muayene ve doğrudan balgam mikroskopisini kapsar. Dördüncü ayda mikroskopi pozitifse, örnek kültür ve duyarlılık testi için gönderilir ve altıncı aya kadar kemoterapi değiştirilmeden sürdürülür. Balgamda hala basil varsa ve duyarlılık testi ilaç direnci göstermişse hasta hastaneye yatırılır ve ikinci basamak ilaçlarla tedavi edilir.

1970 programıyla hasta tedavisi ve izlemi sorumluluğu 134 pulmonolog tarafından desteklenen, polikliniklerde görevli 3.500 pratisyen hekime verilmiştir. 1970 öncesinde akciğer tüberkülozlu hastalar için 2.834 hasta yatağı ayrılmışken (on bin kişiye 3 yatak veya Küba’nın 40.101 hasta yatağının yüzde 7.1’i), 1970 reformu sonrası yatak sayısı 500’e düşürülmüştür.

1970 reformları 8 yıl sonra değerlendirildiğine şu sonuçlara ulaşılmıştır:

• Solumun belirtileri 21 gün ve üzerinde olan hasta prevalansı ülke çapında birinci basamak kurumlarda on binde 6 – 7 arasındadır. 

• Semptomlu bireylerde tüberküloz tespit hızı, tüberküloz insidansına paralel olarak düşme eğilimindedir.

• Solunum semptomlu hastaların ilk balgam örneği almakta işbirliği 1976’dan sonra azalmış ve bu davranış 8 yıl boyunca değiştirilmemiştir.

• Poliklinikler solunum semptomlarına dayalı bu dönemde vakaların yüzde 47’sini tespit etmiştir. Tüberküloz hastanelerinde tanı azalırken, genel hastanelerde artmıştır (tüberküloz hastanelerine yalnızca komplike vakalar kabul edilmiştir).

• Balgam mikroskopisiyle bakteriyolojik tanı vakaların yüzde 75’ini tespit etmiş, kalan yüzde 25 kültür katkısıyla tespit edilmiştir.  

• Ayaktan tüberküloz vakalarının sayısı ve oranı, etkinliklerin kontrolünün birinci basamağa kaydırılmasıyla uyumlu olarak yıllar ilerledikçe artmıştır.

1970 REFORMUNUN DEĞERLENDİRMESİ
1970 reformları mücadelenin odağını ikinci basmaktan birinci basamağa alarak, Küba’da tüberküloz mücadelesinin felsefesini kökten değiştirmiştir. Programın tüberküloz uzmanları ve akciğer hastalıkları servislerine dayalı “dikey” odağı, “yatay”, topluma dayalı poliklinik ekiplerine kaydırılmıştır (5).

Bu radikal değişimlerin köşe taşı tanı etkinliklerinin, hasta çıktılarının ve temaslıların hastalığa yakalanmasının önlenmesinin doğrudan mikrobiyoloji sonuçlarıyla ilişkilendirilmesidir. Bu tanıda bilimsel güven sağlamış ve hastaların tedavi süresince doğrudan balgam tetkikiyle daha iyi izlemine yol açmıştır. Bu aynı zamanda hastalık geçişinin durdurulmasında önemli bir unsurdur ve epidemiyolojik analizler için kritik bilgiler sağlamıştır.

Mikrobiyolojideki gelişmeler ve 1960’lardan itibaren laboratuvarların inşa edilmesi sayesinde mikrobiyolojiye daha fazla dayanmak mümkün olabilmiştir. Direnç testi, sujların ilk karakterizasyonunu, daha küçük bölgesel laboratuvarlar için kültür hazırlanması ve bölgedeki dispanserler ile küçük hastanelere hizmet için eyalet hijyen ve epidemiyoloji laboratuvarları kurulmuştur. Bölgesel laboratuvarlar da polikliniklere başlıca mikroskopi ve suj izolasyonu hizmetleri sağlamışlardır.

Bu ağın çekirdeği Ulusal Hijyen, Epidemiyoloji ve Mikrobiyoloji Enstitüsü’dür. Kurumun Tüberküloz Departmanı gözetim, araştırma ve eğitimle görevlendirilmiş ve ulusal referans merkezi olarak hizmet sunmuştur. 1965 yılında bakteriyoloji teknikleri standartlaştırılmış ve bütün laboratuvarlara dağıtılmıştır. 1969 yılında Hijyen, Epidemiyoloji ve Mikrobiyoloji Laboratuvarları Ağı 79 genel mikrobiyoloji laboratuvarından (28’inin tüberküloz departmanı vardır) oluşmaktadır. Devrim öncesinde ise yalnızca 6 laboratuvar bulunmaktadır (4’ü Havana’da ve 2’si Camagüey eyaletinde). Bu laboratuvarlar işlevsel hale geldikçe kültür değerlendirmeleri artmış ve teknisyenler ile diğer profesyoneller için eğitim kursları düzenlenmiştir. Kritik önemdeki diğer bir unsur, birinci ve ikinci basamak ilaçlarla tedavinin çeşitlendirilmesidir.

1965 yılında yüz binde 65 olan tüberküloz insidansı, 1970’de yüz binde 31.2’ye düşmüştür. 1970 reformu sonrasında insidans 1971’de yüz binde 17.8’e ve 1979’da yüz binde 11.6’ya inmiştir. Bu eğilim UTKP’na atfedilebilir: 1971’de doğrudan gözetimli tedaviye ve 1982’de kısa dönemli doğrudan gözetimli tedaviye geçilmesi. 1994 – 1995’de klinik ve radyolojik ölçütleri taşıyan balgam-negatif bireyler de hasta olarak kabul edilmeye başlamıştır.

1990’ların başlarında Sovyetler Birliği’nin yıkılması sürecinde Küba’nın da ekonomik krize girmesi nedeniyle tüberküloz insidansındaki düşüş duraklamıştır. 1991 – 1994 yılları arasında tüberküloz insidansı üçe katlanarak yüz binde 14.7’ye ulaşmıştır. Bunun üzerine vakaların kaçırılmaması için vakaların klinik – radyolojik ölçütlerle tanımlanmasına geçilmiştir.

Tüberkülozdaki yükselişe katkı yapan sosyoekonomik belirleyiciler arasında barınma (aşırı kalabalık) ve gıda kıtlığı bulunmaktadır. Olumsuz ekonomik koşullar da yetersiz beslenen ve alkolik bireylerin duyarlılığını arttırmıştır. Devrimden sonra ortadan kaldırılmış olan yetersiz beslenme hortlayınca 1990 yılında 3.130 kalori olan günlük kalori alımı, 1993 yılında 1.863 kaloriye, diğer bir deyişle gereksinimin yüzde 78’ine düşmüştür.

Ekonomi iyileştikçe UTKP’nda yeni uyarlamalar yapılmış ve program yeniden yüksek öncelik kazanmıştır. Tüberküloz yeniden azalmaya başlamış, insidans 2001 yılında yüz binde 10’un altına inmiştir ve 2012 yılında yüz binde 6.1’e ulaşmıştır. Böylece 1990’lardaki geçici duraklamaya rağmen 1969 yılında yüz binde 43.1 olan tüberküloz insidansı net olarak yüzde 85 azaltılmıştır. Yine 1964 yılında yüz binde 15.4 olan tüberküloz mortalitesi 1970’de yüz binde 7.3’e, 1980’de yüz binde 1.4’e, 2000’de milyonda 4’e ve 2013 yılında milyonda 3’e gerilemiştir. Bunda 1970 reformunun rolü büyüktür.


Bu yazının hazırlanmasında aşağıdaki kaynaktan geniş ölçüde yararlanılmıştır.

Beldarraín, E. (2015). Impact of the 1970 Reforms to Cuba’s National Tuberculosis Control Program. MEDICC Review, 17(3): 33 – 38.


Dipnotlar

(1) Türkiye’de 1960’lı yıllarda tüberküloz insidansının yüz binde 180’ler civarında olduğu sanılmaktadır. DSÖ tahminlerine göre Türkiye'de 2010 yılı tüberküloz insidansı yüz binde 28’dir.
(2) Bu dönemde henüz ayrı bir Sağlık Bakanlığı bulunmamakta, sağlık işleri İçişleri Bakanlığı tarafından yürütülmektedir.
(3) Devrim öncesinde Küba tıbbına biyomedikal yaklaşım egemen olup, tıp ve sağlık hizmetleri sermayenin gereksinimleri doğrultusunda örgütlenmiştir. Ağırlık “tedavi edici hizmetlere” verilmektedir. Bu durum devrimden sonra değişecek, tıbba toplumcu yaklaşım egemen olacak, tıp ve sağlık hizmetleri emeğin gereksinimleri doğrultusunda örgütlenecek ve ağırlık “önleyici hizmetlere” verilecektir.
(4) Küba devrimi Sovyetler Birliği’nin 1917 Ekim devrimi sonrası geliştirdiği Semaşko modelinden geniş ölçüde yararlanmıştır. Adı geçen “poliklinikler” Sovyetler Birliği’ne özgü, önleyici ve tedavi edici hizmetlerin bütüncül olarak sunulduğu nüfus ve bölge tabanlı birinci basamak sağlık kurumlarıdır.
(5) Bu dönemde sağlık toplumunda ilerici güçler sağlıkta “dikey” örgütlenmelerin sorunları çözmekte yetersiz kaldığını savunmakta ve sağlık hizmetlerin birinci basamakta “bütüncül” olarak sunulması gerektiğini savunmaktadır. Bu anlayış DSÖ tarafından 1977 Alma-ata konferansında kabul edilmesine karşın, Dünya Bankası ve İMF’nin baskılarıyla yaşama geçirilememiş, DSÖ hastalıklarla mücadelede “dikey” örgütlenme anlayışını sürdürmüştür.