Dürüst doktorlar

Dürüst doktorlar

Akif Akalın
05/01/2017 Perşembe

Amerikalıların “there ain't no such thing as a free lunch” (beleş öğle yemeği diye bir şey yok) gibi bir deyişi vardır. Söylentiye göre bu deyiş, on dokuzuncu yüzyılda Amerika’da barların bedava öğle yemeği ile müşteri çekip, sattıkları içkiden para kazanmalarından türemiş. Bugün de “biri sana karşılıksız bir şey verirse, bunu senden bir şekilde çıkartır” anlamında kullanılıyor.

NO FREE LUNCH

İlaç şirketlerinin hekimlere yönelik promosyon (özendirme) çalışmalarında sundukları hediyelerin, hekimlerin tıbbi kararlarını ilaç şirketleri lehine etkileyebileceğinden endişe eden New Yorklu dahiliye uzmanı Robert Goodman da, 2000 yılında yukarıdaki deyişi çağrıştıran “No Free Lunch” adlı bir örgüt kurmuş.

Kısa zamanda çoğu hekim olmak üzere 500 üyeye ulaşan örgüt, ilaç şirketlerinin kullandığı pazarlama yöntemlerinin “çıkar çatışması” yaratarak, hekimlerin reçete yazma tarzlarını etkilediğini savunuyor ve hekimleri ilaç şirketlerinden hediye, para veya ikram kabul etmeyi reddetmeye ikna etmeye çalışıyor.

İLK DESTEK ÖĞRENCİLERDEN

Eskiden hemen her duvarda görülen, her eylemde atılan bir slogan vardı: “Gençlik gelecek, gelecek sosyalizm!”. Bu slogan yalnızca bir umudu değil, aynı zamanda bir “gerçeği” yansıtıyordu: Gelecek iyisiyle, kötüsüyle gençler için geliyordu. Bu nedenle gençlerin “gelecekle” ilgilenmelerinden daha doğal bir şey olamazdı. Gençlik ileride nasıl bir dünyada yaşamak istediğine karar vermeli ve bunun için mücadele etmeliydi.

ABD’de de No Free Lunch hareketine ilk yanıt Amerikalı genç hekim adaylarından geldi. 30 bin üyesi olan Amerikan Tıp Öğrencileri Birliği, 2002 yılında hekimlerin ilaç şirketlerinden hediye veya öğle yemeği kabul etmelerine, ilaç şirketlerinin sürekli eğitim etkinliklerine sponsor olmasına ve konuşmacılara ücret ödemelerine karşı, “PharmFree” sloganıyla bir kampanya başlattı. Bu çerçevede Hipokrat Yemini’nin de değiştirilmesini isteyen öğrenciler, yemin metninde şu ifadelere yer verilmesini talep ettiler:

“Tıbbi kararlarımı reklam veya promosyon etkisinden bağımsız vereceğime… Eğitimimde, mesleğimi icra ederken, öğretim etkinliklerimde ve araştırmalarımda çıkar çatışması yaratacak para, hediye veya ikram kabul etmeyeceğime…”

ENDÜSTRİ – HEKİM İLİŞKİLERİ

Sınıfın Sağlığı okurları tıbbi – sanayi kompleksin tıbbı (ve hekimleri) kontrol altına alabilmek için tıbbi bilgi üretimi süreçlerini nasıl denetlediğini ve bu denetimi sağlamak için kullandığı araçlardan birinin de “mali araçlar” olduğunu anımsayacaklardır. Bu bağlamda endüstri ile hekimler arasındaki “mali” ilişkilerin, hekimlerin mesleki pratiğine nasıl yansıdığı her zaman tartışma konusu olmuştur.

Ancak neoliberal politikalarla sağlığın özelleştirilmesi ve piyasalaştırılması sonucu tıbbi – sanayi kompleksin, kârlılıkta askeri – sanayi kompleksle yarışır hale gelmesiyle birlikte tartışma bir “halk sağlığı sorunu” niteliğine bürünmüştür. Silah şirketlerinin satışlarını arttırmak için savaş çıkartması gibi, ilaç şirketlerinin de satışlarını arttırabilmek için hastalık “icat” etmeye başlaması, bazı hastalıkların tanı kriterleri değiştirilerek aslında hasta olmayan insanlara çeşitli tedaviler uygulanması gibi pratikler son yıllarda iyice yaygınlaşmıştır.

Tıbbi – sanayi kompleksin ve özellikle ilaç şirketlerinin körüklediği hastalık tüccarlığı, tıpsallaştırma, aşırı teşhis veya ilaçsallaştırma gibi pratikler, doğası gereği “hekimler” üzerinden yürütülmektedir. Çünkü tıbbi – sanayi kompleksin ürünlerini satabilmesi için bu ürünlerin “hekim reçetesine” girmesi gereklidir. Kuşkusuz bunun için önce hekimlerin “ikna edilmesi” gerekir.

HEKİMLERE ULAŞMANIN YOLLARI

İlaç şirketlerinin hekimlere ulaşmak için kullandığı birçok yöntem vardır. Ancak bunlar arasında en etkili olduğu düşünülen yöntem “yüz yüze görüşme” yöntemidir. Fakat hekimlerle yüz yüze gelebilmek kolay değildir.

Hekimlik birçok meslekten farklı olarak “mesai” saatlerine sığmayan bir meslektir. Oldukça yoğun bir çalışma içinde olan hekimler (özellikle asistanlar) çoğu kez, değil ilaç şirketinin temsilcisiyle görüşmek, öğle yemeği için zaman dahi bulamazlar. İlaç şirketleri de bu durumu kendi gereksinimleri doğrultusunda değerlendirerek, özellikle “öğle yemeklerini” hekimlere erişmek için en uygun zaman olarak belirlemişlerdir. Nitekim ABD’de ilaç şirketlerinin hekimler için yaptıkları harcamalar incelendiğinde, harcamaların yüzde 80’inin “öğle yemeği” harcaması olduğu görülmektedir.

Huffington Post’tan Jamie Reidy’ye göre ilaç şirketlerinin temsilcileri öğle saatlerinde soluğu ellerinde bir pizza veya tost paketiyle hekimlerin yanında almakta, ilaç tanıtımlarını bu “fırsatta” yapmaktadır. “Yemekli toplantı (veya görüşme)” olarak tanımlanan bu ilişki içinde hekimlerin ilaç şirketinin temsilcisinin söylediklerine “daha açık” hale geldiği düşünülmektedir.

KAFESLENME

Robert Goodman’ın kurduğu örgütün adını “Bedava Öğle Yemeğine Hayır” olarak belirlemesinin bir nedeni de, ilaç firmalarının hekimlere yemekli toplantılarda promosyon yapma tarzından geliyor olmalı. Literatürde hekime doğrudan pazarlama olarak tanımlanan bu yönteme karşı mücadele, ilaç şirketlerinin hekimleri etkilemek amacıyla kullandığı en etkili yöntemlerden birini boşa çıkartmak anlamına geliyor.

No Free Lunch web sayfasına (http://www.nofreelunch.org) girdiğinizde karşınıza dört soruluk bir anket (“kafes”) çıkıyor:

Hiç Celebrex yazdınız mı?

Öğle yemekleri ve bedava hediyelerden yakınan insanlar tarafından rahatsız edildiniz mi?

Kullandığınız kalemin üstünde bir ilacın logosu var mı?

Sabah kahvenizi Lipitor fincanından mı içiyorsunuz?

Sayfa eğer bu sorulardan iki veya daha fazlasına “evet” dediyseniz, ilaç şirketine bağımlı olabileceğinizi (veya “kafeslendiğinizi”) söylüyor. Fakat “umutsuzluğa kapılmayın” diyerek sizi örgütlenmeye davet ediyor.

AVRUPA’DA NO FREE LUCH: MEZIS

No Free Lunch hareketi Avrupa’ya birkaç yıl gecikmeyle ulaşıyor. 2007 yılında Almanya’da ilaç endüstrisinin “kuşatma stratejisine” etkisizleştirmek amacıyla bir araya gelen bir grup hekim, ABD’deki No Free Lunch hareketinin bir parçası olarak, “öğle yemeğimi kendim öderim” (Mein Essen zahl ich selbst – MEZIS) sloganıyla bir hareket başlatıyorlar.

MEZIS’in Türkçe dahil 8 dilde yayınlanan web sayfasında (https://www.mezis.de), hareketin ilkeleri şöyle sıralanıyor:

MEZIS ilaç endüstrisinin sağlık üzerindeki yaygın etkisine ve hoş görülemez gücüne karşı savaşır.

MEZIS hekimler ve tıp öğrencileri arasında kalem, yemek, klinik çalışma sponsorluğu, yol harcaması ve pazarlama sonrası sürveyans çalışmaları için ücret kabul etmenin, reçete yazma alışkanlıklarını etkiye açık hale getireceğine ilişkin farkındalığı arttırır.

MEZIS sağlık çalışanları mevzuatında etkileme ve rüşvetin açıkça yasaklanmasını talep eder.

MEZIS üreticiden bağımsız bilgiyi, Sürekli Tıp Eğitimi programlarını ve reklamsız tıbbi yazılımı teşvik eder.

MEZIS dünya çapındaki No Free Lunch ağının parçasıdır.

MEZIS ‘DÜRÜSTLÜĞE’ VURGU YAPIYOR

MEZIS kurucularının kendilerini “dürüst” hekimler olarak tanımlaması dikkat çekici. Genç kuşaklar bunu yadırgayabilir, “dürüstlüğün” örgütlenme ile ilişkisini garip karşılayabilirler. Oysa orta yaşlarını geride bırakanlar, bir zamanlar sol örgütlerin örgütlenme ve kadro politikalarının ideolojik – politik yetkinlikten önce “iyi niyetli, dürüst ve namuslu olmak” temeline dayandığını anımsayacaklardır.

Sınıf yerine kimlik siyasetini öne çıkartan liberal ideoloji, solun yalnızca içini boşaltmakla kalmadı, aynı zamanda örgütlenme anlayışını da bozdu. Bu nedenle MEZIS kurucularının kendilerini her şeyden önce “dürüst hekimler” olarak tanımlamalarını çok anlamlı buluyorum.

GERÇEKTEN HEDİYELER HEKİMLERİ ETKİLİYOR MU?

Sağlıkçı olsun olmasın herkes ilaç şirketlerinin hekimlere zaman zaman “promosyon” adı altında çeşitli hediyeler verdiğini bilir. Kimileri bu hediyelerin hekimlerin mesleki pratiği üzerine etkili olamayacağını savunurken, kimileri de promosyonların özellikle hekimlerin reçetelerini etkileyebileceğini düşünür.

Son yıllara kadar hekimlerin aldıkları hediyelerin mesleki pratikleri üzerine gerçekten etki edip etmediğini “bilimsel” olarak ortaya koyabilmek neredeyse olanaksızdı. Ancak ABD’de Obama’nın sağlık reformu çerçevesinde ilaç şirketlerinin hekimlere yaptığı ödemeler ve hekimlerin reçeteleri kamuoyuna açılınca bilim insanları hemen konuyu araştırmak için harekete geçtiler.

DeJong ve arkadaşları hekimlerin ilaç şirketlerinin “yemekli toplantılarına” katılmalarıyla, teşvik edilen ilaçları yazmaları arasındaki ilişkiyi araştırmak için bir araştırma tasarladılar. Federal Açık Ödeme Programı çerçevesinde ilaç şirketlerinin hekimler için yaptıkları yemekli toplantı harcamaları ve Medicare yasası çerçevesinde hekimlerin reçetelerine erişen araştırmacılar, ilaç şirketlerinin promosyon çalışması yürüttüğü 4 ilaçla ilgili olarak 279.669 hekime 63.524 kez ödeme yaptıklarını, ödemelerin yüzde 95’inin “yemekli görüşme” şeklinde olduğunu buldular.

Yemekli görüşmelere “yalnızca bir kez” katılan hekimlerin reçeteleri incelendiğinde, hekimlerin promosyonu yapılan rosuvastatini diğer statinlere, nebivololü diğer beta-blokerlere, olmesartanı diğer ACE inhibitörleri ve ARB’lere ve desvenlafaxini diğer SSRI ve SNRI’lere göre “istatistiksel olarak anlamlı” düzeyde daha fazla reçete ettikleri bulundu. Birden fazla yemekli görüşmeye katılan hekimlerin reçeteleri incelendiğindeyse, promosyonu yapılan ilaçların daha fazla bulunduğu ortaya çıktı (doz-yanıt ilişkisi).

Kuşkusuz araştırma bulguları bir “neden – sonuç” ilişkisi ortaya koyamıyor, fakat bugüne kadar “spekülasyon” düzeyinde tartışılan bir ilişki, artık “bilimsel” bir bulgu olarak önümüzde. Nitekim DeJong ve arkadaşlarının çalışmasının yayınladığı derginin editörü Steinbrook da, Ağustos 2013 – Aralık 2014 arasında endüstri ile hekimler ve eğitim hastaneleri arasında toplam 9.92 milyar dolarlık 16 milyon mali transfer gerçekleştiğini belirterek, ilaç şirketlerinin “hayır kurumu” olmadığını, bu harcamaların “yatırım” olarak kabul edilmesi gerektiğini ifade ediyor.


KAYNAKLAR

Akalın, A. (2015). Sağlığa ve Hastalığa Toplumcu Yaklaşım. İstanbul: Yazılama

DeJong, C ve ark. (2016). Pharmaceutical Industry–Sponsored Meals and Physician Prescribing Patterns for Medicare Beneficiaries. JAMA Intern Med. 2016;176(8):1114-10. doi:10.1001/jamainternmed.2016.2765.

Moynihan, J. (2003). Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 2: Disentanglement. BMJ. 2003 May 31; 326(7400): 1193–1196. doi: 10.1136/bmj.326.7400.1193

Reidy, J. (2011). No Free Lunch. Huffington Post. http://www.huffingtonpost.com/jamie-reidy/no-free-lunch_b_29490.html

Steinbrook, R. (2016). Industry Payments to Physicians and Prescribing of Brand-name Drugs. JAMA Intern Med. 2016;176(8):1123. doi:10.1001/jamainternmed.2016.2959.