Sovyetler'de organ nakli

Sovyetler'de organ nakli

Kurtuluş Ovalı
22/11/2017 Çarşamba

"Anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle, kalp sadece toraks içine nakledildiği zaman aktif olarak çalışabilir. Eğer boyun veya kasık bölgesinin damarlarına nakledilir ise, nötral bir organ haline geçer ve kanın pompalanması için aktif rol alamaz."

Bu sözler günümüzde organ nakil öncüsü ve nakil cerrahlarının atası olarak bilinen, 20 yıl önce bugün hayatını kaybeden Dr. Vladimir Petrovich Demikhov’a aittir.

1934 yılında köyünü terk edip Moskova Üniversitesi’ne biyoloji eğitimi almak için geldiğinde belki de hayatındaki ilk meydan okuma ile karşı karşıya kalır. Tüm yeni öğrenciler beyaz bir gömlek ve kravat ile fotoğraf çektirmelidir. Ancak şimdiye kadar bırakın beyaz gömlek ve kravat giymeyi onları alacak kadar parası bile olmamıştır. Fotoğrafçının o zaman için dahiyane fikri ile bu işi çok ucuza halleder. Bu fikir, beyaz gömlekli ve siyah kravatlı başkasının fotoğrafının üzerine onun fotoğrafının nakledilmesidir. Kim bilir belki de bu fikir Demikhov’un yıllar sonra bir köpeğe ikinci bir kafa nakletmesinde öncü olmuştur.

Bugünlerde gündemi meşgul eden kafa naklinin ilk öncüsü Dr. Demikhov’dur.

17 Ocak 1955 tarihli Time dergisindeki bir haberde Moskova Cerrahi Derneği’nin son toplantısında büyük bir beyaz köpeğin kuyruğunu sallayarak sahneye çıktığı, boynunun bir tarafında küçük bir kahverengi köpek başının fırladığı, toplantıdaki cerrahların bunu seyrederken küçük kahverengi kafanın yakınındaki beyaz kulağı ısırdığı ve beyaz kafanın homurdandığını yazar. Ve yazı şöyle devam eder: "İki başlı bir köpek, doğanın bir ucubesi değil, Cerrah Vladimir Demikhov’un son ürünü. Kalpten pompalanan kan her iki başa da yetsin diye küçük bir baş seçilmiş." 

İronik olarak daha önce yaptığı onca "ilk’" varken Demikhov dünya çapında bu deney ile tanınmıştır. Deneklerden birinin 29 gün yaşadığı bilinmektedir. Her iki köpeğin de aynı anda süt içtiği, yemek yediği videolar internette bile kolayca ulaşılabilir haldedir. Bu deney batıda "Stalin’in dünyayı ele geçirmek için yaptığı bir oyun" gibi saçma fikirlerin oluşmasına sebep olur. Ne de olsa soğuk savaşta her şey mübahtır. Bu haber Demikhov’un tanınırlığını arttırdığı gibi etik tartışmaları ve farklı bakışları beraberinde getirir. Bu tartışmaların sonunda bu deneyin yapıldığı deneklere popüler kültür "Frankenştayn’ın Köpekleri" adını verir.

Ancak Demikhov’un bilinirliği Frankenştayn köpekleri üzerinden değildir. Kendisi Haziran 1946’da tarihteki ilk başarılı intratorasik kalp ve akciğer naklini gerçekleştirir. Köpek 9 saat 26 dakika yaşar. Ekim 1946’da yaptığı kalp-akciğer nakli sonrasında ayağa kalkan, kendi kendine su içip yemek yiyen köpek trakeobronşial anastomoz hattının açılması nedeni ile beşinci gün ölür. Literatüre göre takip eden yıllarda bu teknikler ile yaptığı 250 intratorasik heterotopik naklin 207’sinin operasyondan ölmeden çıktığı, 32’sinin iki haftadan fazla yaşadığı ve de en uzun yaşayan köpeğin 141 gün olduğu belirtilmektedir. Çağdaşları ve sonrasındaki 30 yıl için en iyi sonuçları elde etmesi ve bu nakilleri gerçekleştirirken kardiyopulmoner baypas, hipotermi veya kalp-akciğer pompası kullanmamış olması kendisinin neden nakil öncüsü olarak kabul edildiğini anlamamıza yetecektir.

Demikhov, Rusça yayın yapan Medgiz dergisinde 1960 yılında "Hayati Organların Nakil Deneyleri" adlı eserinde deneyimlerini ayrıntılı şekilde paylaşır. 1962 yılında Amerika’da Rusça aslından çevrilerek yayınlanır. Bu monograf nakil konusunda dünyada yayınlanmış ilk belgedir ve uzun yıllar boyunca tek belge olarak kalmıştır. Bu monografta tekniğini tanımlar. Önce torasik aorta, sonra sırasıyla inferior vena kava, vena azigos, brakiosefalik ve sol subklavyen arterler ve en sonunda superior vena kava klemplenir (kapatılır). Böylece izole kalp-akciğer hazırlığı sırasında organların canlı tutulabilmesi için kapalı devre bir sistem oluşturulmakta ve antikoagülan veya bir ajan kullanımına gerek olmadığı gibi yapay bir oksijenlendirmeye de gerek kalmamaktadır. Bu tekniği 300'den fazla deneyde kullandığını ve kalbin 4 saat boyunca iyi durumda kaldığını belirtir. Organların korunması için en iyi basıncın böyle elde edildiğini düşündüğünü ve gelecekte insan kalp ve akciğer nakli pratik olarak yapılabildiğinde bu tekniğin transfer sırasında canlı kalma durumunu kolaylaştıracağını aktarır. 1947’de dünyadaki ilk izole akciğer naklini de gerçekleştiren Demikhov 1951 yılında bir köpeğe tarihteki ilk başarılı ortotopik (vericiden alınan organ veya dokunun, alıcıda aynı anatomik bölgeye aktarılması) kalp-akciğer naklini gerçekleştirir. Köpek postoperatif dördüncü gün SSCB Bilimler Akademisi toplantısında gösterilmek için tren ile Moskova’dan Riazan’a gönderilir. Profesör David Cooper’ın (kendisi günümüzde xenotransplantasyon; başka canlı türlerinden alınan organların insan vücuduna nakledilmesi konusunda dünyada söz sahibi biridir) aktardığına göre köpek merdivenleri koşarak çıkar. Ancak altıncı gününde ölür. Prof. Cooper 1969 yılındaki konuşmasında Demikhov’un kullandığı teknik için "Kullanılan teknik operasyon boyunca beyin kan akımını sürekli olarak muhafaza etmesinden dolayı, kritik evrenin iki-üç dakika olduğu düşünüldüğünde dahicedir" demiştir. Günümüzde bile atan kalpte bu ameliyatı yapabilecek cerrah sayısının azlığı düşünüldüğünde Demikhov’un bir dahi olduğu yadsınamaz. Kardiyopulmoner baypas, hipotermi veya kalp-akciğer pompası kullanmadan, antirejeksiyon ve immünsupresif ajanlar olmadan böyle bir başarı elde etmesinde hızlı cerrahisi ve organın vericiden alınırken korunması için kendisi tarafından tasarlanan tekniğin önemi birçok yazar tarafından belirtilmiştir.

"Anayurt İçin Liyakat Nişanı" ve "SSCB Devlet Ödülü"  sahibi Vladimir Demikhov

Demikhov’un ilklerinden yaklaşık 30 yıl sonra Aralık 1967’de Güney Afrikalı cerrah Christiaan Barnard 20 cerrahtan oluşan ekibiyle birlikte, tedavi olanağı kalmamış bir bakkal olan Louis Washkansky'e bir trafik kazasında ağır yaralanarak ölmek üzereyken hastaneye getirilen bir başkasının kalbini nakleder. Bu dünyada bir ilktir. Dünyada ilk defa bir insana kalp naklini başarı ile gerçekleştiren Christiaan Barnard nakil sonrasında Demikhov hakkında "1962’de onun kliniğini ziyaret etme ve heterotopik kalp-akciğer naklini izleme şansım olmuştu. Demikhov ekstra-korporeal dolaşım kullanımına başlanmadan önce böyle bir araştırma yaptığı için olağanüstü bir adamdır. Kalp ve akciğer naklinin bir babası var ise bu ünvanı kesinlikle onun hak ettiğini her zaman savundum" demiştir. Nakil başarılı olmasına karşın rejeksiyon nedeniyle hastada çift taraflı pnömoni gerçekleşir ve hasta 18 gün sonra ölür. Bu olaydan iki ay sonra Milliyet Gazetesi’nin öncülüğünde Dr. Siyami Ersek Dr. Christiaan Barnard ile görüşmesi için Cape Town’a gönderilir. Dr. Ersek dönüşte umutludur. Ekibiyle birlikte Haydarpaşa Hastanesi’nde hazırlıklara başlarlar. Hatta 3 Haziran 1968’de gazetelere verdiği beyanatta hazırlıkları tamamladıklarını ve uygun kalp vericisini beklediklerini söyler. Bu bekleyiş uzun sürmeyecektir. Ancak Ersek ve arkadaşlarından önce başka bir ekip Türkiye’deki ilk kalp nakline imza atacaktır.

21 Kasım 1968 gecesinde Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi şeflerinden Op. Dr. Kemal Bayazıt’ın ev telefonu çalar. Arayan Numune Hastanesi'nden nöbetçi doktordur. Bir trafik kazası sonucu beyin ölümü gerçekleşen 14 yaşında bir genç olduğunu bildirir. Bu genç kalp nakli için ideal bir vericidir ve Kemal Bayazıt ve ekibinin 41 yaşında, ileri derecede kalp yetersizliği ve kalp kapakları haraplanmış olan ve kalp naklinden başka şansı olmayan Maviş Karagöz isimli bir kadın hastaları vardır. Karar verilir. Nakil gerçekleştirilecektir. Bu Türkiye için bir ilktir ve dünyadaki 86.kalp nakli olacaktır.  Her iki hasta saat 03.00 gibi yan yana odalarda ameliyata alınır. Yapılan plana göre iki ameliyat da aynı anda başlayacak, öncelikle verici kalp çıkarılacak ve o esnada alıcı hastanında sternumu açılarak kalbi makineye bağlanmak üzere hazırlanacaktır. Dr. Bayazıt vericiden çıkardığı kalbi elleri arasında tutarak yan odaya girer. Alıcının kalbini durdurur ve yeni kalbi takma işlemine geçer. Nakil bir saate gibi kısa bir sürede biter. Artık işin en heyecanlı anı başlamıştır; yeni kalbin çalışıp çalışmayacağını beklemek. Aort klempi kaldırılır ve kalp çalışmaya başlar. Kalbin kasılmaları giderek güçlenir, ameliyat saat 06.00 gibi biter. Hasta yoğun bakıma alınır. Bayazıt, Milliyet gazetesine verdiği beyanatta "Hüngür hüngür ağlamak istiyorum" der. Ameliyat öncesi kronik kalp yetmezliğine bağlı gelişmiş ciddi bir karaciğer yetmezliği vardır ve postoperatif bu durum ağırlaşır. Aradan 8 saat geçmiş ve hasta uyanmaya başlamıştır. Bu sırada drenlerden gelen hemoraji miktarı artar, tansiyonda düşme olur, kalp ritminde bozulmalar görülür. Hastanın yeniden ameliyata alınması planlanırken aniden kalp durur. Dakikalarca kalbi çalıştırmak için uğraşılır. Ancak başarılı olunamaz. Hasta 18'inci saatte kaybedilir. Dr. Bayazıt 1990’larda Yüksek İhtisas Hastanesi Başhekim’i iken Sağlık Bakanlığı tarafından hakkında suç duyurusu bulunulması üzerine istifa eder.   

Bayazıt ve ekibi tarafından yapılan Türkiye’deki ilk kalp naklinin üzerinden üç gün geçer. Haydarpaşa Hastanesi’nde Dr. Siyami Ersek ve arkadaşları Ali Akgül isimli hastaya Türkiye’deki ikinci kalp naklini gerçekleştirirler. Ameliyat başarılı geçer. Hatta herkes izleyebilsin diye ameliyat kayda alınır ve hastanenin kütüphanesindeki televizyondan canlı olarak izlenmektedir. Şahitlerin aktardığına göre nakledilen kalbin çalışması televizyonda görülünce kütüphaneden alkışlar yükselir. İki gün sonra çıkan gazetelerin manşeti "Takma Kalb Çalışıyor" dur. Gazetede Dr. Siyami Ersek’in söylediği "Başarı arkadaşlarımındır" cümlesinin yanında nakil yapılan hasta trakeostomili halde gözleri açık kameraya gülümserken görülmektedir. Ancak postoperatif üçüncü gün hastada ani bir kötüleşme görülür ve hasta kaybedilir. Dr. Ersek ölüm sebebini anlayamadıklarını belirtir.

O yıllarda Amerika’da bulunan Dr. Fikri Alican da aynı soruyu, yani kalp ve akciğer nakli yapıldıktan sonra ani ölümlerin neden yaşandığını sormakta ve bu konu hakkında köpekler ve tavşanlar üzerinde deneyler yapmaktadır. Tıp eğitimini ve genel cerrahi uzmanlık eğitimini İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yapan Dr. Alican organ nakline ilgi duyduğu için 1960 yılında Missisipi Üniversitesi’nde eğitim görmek üzere kabul edilir. Böylece 11 Haziran 1963 tarihinde dünyadaki ilk insandan insana akciğer naklini gerçekleştiren Dr. James Hardy’nin önderliğindeki ekipte yer alma fırsatını yakalamıştır. Dr. Hardy onu ilk olarak aynı binada bölümü olan Arthur C. Guyton’un yanına gönderir. Çünkü Hardy’e göre bir cerrah fizyolojiyi çok iyi bilmelidir. Alican, Arthur C. Guyton’un yanına gider. Guyton kendisini pek sıcak karşılamaz. Ona kitabından, bildiğimiz Guyton fizyoloji kitabından, bir konu ve iki saat süre verir. Sonra geleceğini belirterek gider. Mülakat iyi geçer ve Fikri Alican, Guyton ile çalışmaya başlar. İki sene, Guyton’un yanında çalışır ve fizyoloji yüksek lisansını birincilikle bitirir. Artık Hardy ile çalışmaya başlamıştır. İnsandan insana yapılacak akciğer nakli için öncü olarak nitelendirilen iki çalışmayı gerçekleştirir; Akciğer Reimplantasyonu: Solunum Paternleri ve Fonksiyon Üzerine Etkisi ve Akciğerin Reimplantasyonu ve Homotransplantasyonu: Laboratuar Çalışmaları ve Klinik Potansiyeli. Bu çalışmaların sonuçlanmasından 4 ay sonra yukarıda da belirttiğim gibi 11 Haziran 1963’de dünyadaki ilk insandan insana akciğer nakli Fikri Alican’ın da yer aldığı ekip tarafından gerçekleştirilir. Nakil yapılacak hasta ömür boyu hapis cezası olan 2 ay önce tekrarlayan pnömoniler sonrasında sol akciğer kanseri tanısı konulan akciğer rezervi normalin %25’ine düşmüş olan mahkum John Russell’dır. Beklenen akciğer 07.30’da kalp kriziyle acile getirilen ve tüm müdahalelere rağmen kurtarılamayan bir hastanın yakınlarının hastanın akciğerinin alınmasına izin vermesiyle bulunur. Nakil başarıyla gerçekleştirilir. Hasta ameliyattan sonra ikinci gün uyandırılır. Gözlerini açan ve hekimlerine gülümseyen hastanın akciğer grafisi temizdir ve arteryel saturasyonu dramatik bir şekilde düzelir. Sonrasında ekstübe edilir, kendisi nefes almaya başlar. Herşey yolunda giderken hastanın ameliyattan öncede var olan böbrek yetmezliği nükseder. Akciğeri halen fonksiyonel olmasına rağmen böbrek yetmezliği ilerler ve hasta 18. gün kaybedilir. Sonrasında Fikri Alican ile James Hardy organ nakilleri konusunda çok fazla sayıda çalışma yapar ve makale yayımlar. Organların iskemi sürelerini tanımlar. Karaciğerin vücut dışında 48 saat muhafazası ve bağırsak transplantasyonu çalışmaları çok ilgi çeker. 1971 yılında İstanbul Üniversitesi’nde Profesörlük kadrosuna atanan Dr. Alican yurda döner. 1979 yılında ise çıkan tam gün yasasını protesto eder ve üniversiteden ayrılır.

Dr. Alican üniversiteden ayrılırken Dr. Mehmet Kamuran Erk zorda olsa 1978 yılında Samsun 19 Mayıs Üniversitesi’ne kabul edildiği için mutludur. Bundan 6 yıl önce Dr. Erk, Yüksek İhtisas Hastanesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Bölümünde ihtisas yaparken o güne kadar hazırladığı yayınlar 1967 yılında dünyada ilk defa insandan insana kalp nakli yapan Christiaan Barnard’ın dikkatini çeker. Barnard Erk’i 1972 yılında Cape Town’daki merkezine davet eder. Kısa zamanda kendisini kabul ettiren Erk burada 5 yıl geçirir. Başarılı çalışmalarına rağmen iki oğlunun eğitim kaygıları ve de artık ülkesine faydalı olmak istediğinden Türkiye’ye dönmeye karar verir. Barnard, dönmemesi için Cape Town’da lüks bir villa, daha fazla maaş ve araba teklif eder ama Erk kararından dönmez. Güney Afrika’dan ayrılıp Türkiye’ye dönünce Yüksek İhtisas Hastanesi’nde, öğrenip, gördüklerini uygulamak ister. Ancak boş kadro yoktur. Kendisi Hükümet Tabibi olarak işe başlamak zorunda kalır. Cape Town’dan dönerken kalp nakli ve kalp ameliyatları yapma hayalleri kuran Dr. Erk’in iki ay boyunca yaptığı tek şey evlilik raporu imzalamak olur. Ülkemizin bürokratik boyunduruğu bir hekimi daha alt etmek üzeredir. O yıl Samsun’da yeni kurulacak Tıp Fakültesi’nden teklif gelir. Bu teklifi kabul eden Erk, ne yazık ki oraya gittikten sonra da hayal kırıklığına uğrar. Kendisine büyük bir kalp merkezi teklif edilmiştir ama ekonomik kriz yüzünden vaat edilen teknolojik donanımların büyük bir kısmı alınmamıştır. Bu da onu yıldırmaz ve mevcut malzemeyi değerlendirerek 1978 yılında taşrada ilk kapalı kalp ameliyatını gerçekleştirir. 1983 yılında ise Erk’in önderliğinde Samsun’da ilk açık kalp ameliyatı yapılır. Ülkemizdeki üç büyük şehir dışında ilk defa bir açık kalp ameliyatı gerçekleştirilmiştir. 1997 yılında emekliliğine kadar Samsun’da çalışır ve emekli olduktan 3 yıl sonra Ankara’da yaya olarak yürürken bir arabanın çarpması sonucu hayatını kaybeder.

Nakil konusunda ulusal ve uluslararası düzlemde bunlar yaşanırken organ nakillerinin öncüsü Demikhov, 1953 yılında dünyadaki ilk başarılı koroner arter baypas operasyonunu gerçekleştirir. 1955 yılında kendi çabaları ile organ nakil laboratuvarını ve 1963 yılında ilk canlı organ bankasını kurar. Nakil tekniği için 24 farklı metod geliştirir ve 50’den fazla varyasyon için renkli çizimi vardır. 1986 yılında emekli olana kadar labarotuarına ulusal ve uluslararası birçok ziyaretçi konuk olmuştur. Emekli olana kadar 500’den fazla organ nakli yaptığı bilinmektedir. SSCB’de  "Anayurt İçin Liyakat Nişanı" ve "SSCB Devlet Ödülü" alan Profesör Demikhov’a Nisan 1989'da Münih’te yapılan Uluslararası Kalp Akciğer Nakli Birliği (International Society for Heart Lung Transplantation-ISHLT) toplantısında intratorasik nakil gelişiminde ve yapay kalp kullanımındaki liderlik rolü nedeniyle "Öncü Ödülü" verilir. Bu ödülü alan ilk kişidir. Demikhov ödülü alırken yaptığı konuşmada, "Binlerce yıldır kalp insanın ölümsüz ruhunun merkezini sembolize etmiştir. Bu yüzden gizemleri çözmek için arayışta olan cerrahlar ve kardiyologlarda büyük bir entelektüel ve ahlaki cesaret olmalıdır" diyerek hekimliğin aslında bir sanat olduğunun ve iyi insanlık gerektirdiğinin altını çizmiştir.

Nakil ve fizyoloji konusunda her görüştüğü bilim adamına tecrübelerini aktaran paylaşımcı Vladimir Demikhov girişte de belirttiğim gibi 22 Kasım 1998 tarihinde mütevazi evinde vefat eder.

Görüldüğü gibi ülke koşulları değiştikçe sağlık sistemlerinde öncü olanların koşulları ve yapacakları da o koşullar ile birlikte değişmektedir. Bu değişimin ve koşulların bağlı olduğu yegane şey ise ülkelerin yönetim biçimi olmaktadır. Demikhov’un hem kendi iradesi hem de yaşadığı dönemdeki siyasi irade nakil konusunda öncülüğünü kolaylaştırıp belirginleştirirken ülkemizdeki siyasi irade Alican ve Erk gibi öncülerin, öz iradeleri öncü olmaya devam etmek olmasına rağmen, ileri gitmelerine kolaylaştırıcı olmamıştır.

Demikhov, Alican, Erk, Bayazıt ve Ersek gibi öncülere saygıyla… 


KAYNAKLAR:

1) Second Wind: Oral Histories of Lung Transplant Survivors. M. Festle. https://books.google.com.tr/books?id=FeZeAQAAQBAJ&pg=PT72&lpg=PT72&dq=Ru...

2) http://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/239201616628-059_063.pdf

3) Kalbin Son İmparatoru. Deniz Süha Küçükaksu. 2017. Bahçeşehir Üniversitesi Yayınları

4) "Koca Meşe'nin Gölgesi", Nobel Tıp Kitapevleri, 2. Baskı, İst.-Ağustos-2007, Fikri Alican.