Betty Ford ve diagnostik emperyalizm

Betty Ford ve diagnostik emperyalizm

Kurtuluş Ovalı
28/09/2017 Perşembe

"Hepimize bu konuda örnek olduğu için Betty Ford’a minnettarız."

Bu sözler 1974 yılında meme kanseri nedeniyle ameliyat olan dönemin ABD başkan yardımcısı Nelson Rockefeller’in karısı Happy Rockefeller’e aittir. Minnettar olduğunu belirttiği Betty Ford ise dönemin ABD başkanı Gerald Ford’un karısıdır. 1973 yılında başkan yardımcısı Spiro Agnew'un istifa etmesi üzerine Başkan Richard Nixon tarafından atama yoluyla başkan yardımcılığına getirilen Gerald Ford, 1974 yılında Watergate skandalı sonucu Nixon’ın da istifa etmek zorunda kalması ile birlikte başkanlığa yükselir. Gerald Ford’un başkanlığa yükselmesinden bir ay sonra doktorlar Betty Ford’un memesinde bir kitle olduğunu saptarlar. 43 yıl önce bugün, yani 27 Eylül 1974’te Betty Ford’a biyopsi ile meme kanseri tanısı konulur ve ardından lumpektomi uygulanır. Ford’un teşhise ve de tedaviye yönelik açık sözlü olması ve de muhtemelen meme kanseri olduğunu söyleyen ve erken teşhisi kamuoyuna duyuran ilk şöhretli kişi olması kamuoyunu meşgul eder ve kadınlar arasında meme kanserinin farkındalığında artma olur. Bu farkındalık kadınlar arasında daha çok test yaptırmaya (mamografi) doğru evrilir, keza Happy Rockefeller da kontrol için yaptırdığı mamografide saptanan kitle sonrasında ameliyat olur ve girişte okuduğunuz cümleleri sarf eder. Daha çok mamografi yaptırılması ABD SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) verilerindeki meme kanseri eğrilerinde 1974-75 yıllarında yeni tanı konulan meme kanserinde bir pik şeklinde tarihteki yerini alır (Betty Ford Etkisi). Daha çok mamografi daha çok tanıya yol açmıştır.

1980’den itibaren uygulanmaya başlanan neoliberal politikaların tıp endüstrisine de etki etmesiyle birlikte tarama programları ortaya çıkar. Tıp artık daha çok satmak isteyen bir endüstri haline dönüştürülmüştür. Bedava sunulan taramalar tarama sonrası bakım için yeni bir hasta, taranan hastaların tanıdık ve akrabalarında da taranma isteğini körükleme ve de böylece oluşacak para havuzu bu endüstrinin en önemli kaynağı haline gelecektir.

1980’den sonra daha rutin hale gelen mamografinin faydası nedir? Gilbert Welch "Aşırı Teşhis" adlı kitabında 10 yıldır taranan kadınları incelemiş ve 40 yaşında olan bin kadından mamografiden fayda gören kadın sayısının 0,5 olduğunu belirtmiştir. Bu fayda 50 yaşındaki bin kadında 1, 60 yaşındaki bin kadında 1.7 ve 70 yaşındaki bin kadında 2.3 kadındır. Yani ortalama olarak 40 yaşından sonra 10 yıl boyunca taranan 3000 bin kadından sadece dördünde ölümden kaçınılmaktadır. Ancak aynı 3 bin kadından 15’i sağlıklı olmalarına rağmen gereksiz yere ameliyat olmuşlar ve 300 kadında mamografik anomalilerin daha ileri araştırılması gerekmiş ancak sonuç mamografinin yanlış pozitifliği olarak kayıtlara geçmiştir. Bu kadınlarda oluşan psikolojik sıkıntı düzeyi ise tahmin bile edilememektedir.

Peki mamografi taramasıyla ne olmuştur? Tüm Avrupa’da 1980’lerin başında başlanan tarama programlarıyla beraber 50 yaşın üzerindeki kadınlarda tespit edilen meme kanseri sayısında önemli bir artış olur. Hatta kimi kaynaklar bu artışın % 50’ye kadar ulaştığından bahsetmektedir. Bu artışın olması doğal olarak karşılanır. Çünkü kanserleri daha geç görünecek ya da saptanacak bazı kadınlar tarama ile tespit edilebilir. Ancak böyle bir durumda daha geç tespit edilecek kanserlerin sayısında bir azalma beklenmelidir (tabii eğer kanser salgını! yoksa). Yani istatistiksel olarak baktığımızda önce yükselen bir eğri daha sonra düşüşe geçmeli ve eski yörüngesine gelmelidir. Hatta 10 yılın sonunda artık taramanın kesildiği 60 yaş ve üzeri kadınlarda bu düşüş daha anlamlı olmalıdır. Ama bu durum gerçekleşmez. Örneğin İngiltere’de 50-65 yaş arası kadınlarda meme kanseri insidansı keskin bir biçimde yükselir fakat bu yükseliş sonradan bir inişe geçmez. 2000’lerin başında 50-65 yaş arası kadınlardaki meme kanseri insidansı 65-74 yaş arası kadınlar ile aynı seviyeye ulaşır ve 65-74 yaş arasındaki kadınlarda ise beklenen keskin düşüş hiçbir zaman gerçekleşmez. 

Norveç’li araştırmacılar bu durumu farklı bir şekilde ortaya koyarlar. 1992-97 yılları arasındaki altı yıl boyunca 50-64 yaş arasındaki 110 bine yakın kadını retrospektif olarak analiz ederler. Bu kadınlara altı yıllık süreç boyunca sadece bir kez o da 1997 yılında çektirilmiştir. 1996-2001 yılları arasında ise aynı yaş grubundaki 119 bin kadına altı yıl boyunca üç kez tarama yapılır. Tarama yapılan grupta saptanan meme kanseri iki yıllık toplam insidans tarama yapılmayan gruba göre 1.7 kat daha fazladır (100 binde 606’ya karşılık 384). Tarama yapılan grupta meme kanseri prevalansı altı yıl için 100 binde 1909 iken tarama yapılmayan grupta 100 binde 1564’dür. Yani tarama yapılan grupta %22 daha fazla kanser saptanmıştır. Norveçli araştırmacılar çok tartışılacak bir sonuca varırlar; tarama yapılan grupta saptanan bazı invaziv meme kanserlerinin aslında 5 yıllık süreçte tarama yapılmasaydı kaybolabilecek meme kanserleri olduğunu ve invaziv meme kanserlerinin saptanmasalardı gerileyeceklerini iddia ederler.

Bu sonuçlara rağmen "kara şapkalı tıp" ve destekçileri daha çok hasta veya hasta olduğunu düşündüreceği insanları istemektedir. 1990’ların başında tarama yaşının 40’a çekilebileceği belirtilir. Bununla ilgili 10 randomize çalışma yapılır ve bu çalışmaların hiçbirinde mamografinin 40-49 yaş arası kadınlarda meme kanserinden ölümlerde bir azalmaya yol açtığı gösterilemez. Ancak buna rağmen 1993 yılında Amerikan Kanser Cemiyeti genç kadınlarda taramayı onaylar. Bu onaydan sonra Amerikan Tabipler Birliği konu hakkında bir çalıştay düzenler ve bu çalıştayın sonucunu Ulusal Kanser Enstitüsü Dergisi’nde yayınlar. Tabipler Birliği 30 yıllık dönemi taradıklarını belirterek sekiz randomize çalışmayı değerlendirdiklerini, 40-49 yaş arasındaki kadınlarda 10 yıllık taramanın mortalite üzerine etkisi olmadığını ve bu yaş grubunun taramadan çıkarılmasını önerir. Ancak karar değişmez. 1997’de Ulusal Kanser Enstitüsü konuyu tekrar gündeme alır. Konunun araştırılması ve nihayete erdirilmesi için bir kurul oluşturulur. Kurul 10 yıl mamografiyle taranan 40-49 yaş arası bin kadından birinden daha az kadının meme kanserinden ölümünün engellendiğini ve kabaca üçte birine yanlış pozitif teşhis konmuş olabileceğini belirtir. Buna rağmen kurul yine de bağlayıcı bir karar al(a)mayarak 40-49 yaş arası kadınların kendilerinin karar vermesine hükmeder.

Peki, bu tartışmalar devam ederken kadınların kendi kararı nasıl değişmiştir? Tabi ki her insan gibi tarama programlarına katılma isteğinde artış olur. Yale Üniversitesi’nden aynı tarihlerde yapılan bir çalışma bunu ortaya koyar. Tartışmalar bu kadar alevlendikten ve de en sonunda "kendileri karar versin" şeklinde bir sonuç çıktıktan sonra 40-49 yaş arası kadınlarda tarama programlarına katılma oranı % 49’lardan % 65’lere çıkar. Hasta edici şeklinde organize olmaya başlayan tıp 40 yaşından sonraki kadınlardan üçte ikisini hayatlarının geri kalanında ‘’her an kanser olabilirim’’ diye düşünmeye itmiştir.  

Peki, kurulun aldığı karara ve tartışmalara hekimler ve Ulusal Kanser Enstitüsü nasıl bakmaktadır? Bir mamografist kurulun, Amerikalı kadınları ölüme mahkum ettiğini ileri sürer. Diğeri "hileli" olarak tanımlar ve kurulu ‘’şaklaban’’ olarak tarifler. Enstitü başkanı ise "Madem kararı kadınlar kendileri verecekse niye bir kurul oluşturduk" diye sorar, Enstitü’nün kurucu başkanı ise sözleri bir ileri aşamaya taşır ve "Bir grup sözde uzmanın erken tespit düşüncesine meydan okumasından çok rahatsızım" der (Bir not: Kurucu başkan 2012 yılında, erken tespit edilmesine rağmen, beyin kanserinden ölmüştür). Olay artık kamuoyuna taşınmıştır ve konu en son tartışılacak yer olarak Senato’nun Sağlık Alt Komitesi’ne gelir. Senato’da konu hakkında görüş belirtmek isteyen konuşmacılardan biri de 39 yaşında meme kanseri olan ve ameliyat olduktan sonra 10 yıldır sağlıklı olan 49 yaşındaki avukat Frances Visco’dur. Herkes onun tarama programlarını destekleyecek bir konuşma yapmasını beklerken o tam tersi bir konuşma yapar:

"39 yaşında bir mamografi sonrasında meme kanseri olduğumu öğrendim. Ameliyat oldum ve şu an sağlıklıyım. Ancak buraya kurulun aldığı kararı desteklemek için geldim. İstatistiklerin bir önemi yoktur. Son iki hafta içinde meme kanserine karşı iki yakın arkadaşımı kaybettim ve öldüklerinde 50 yaşından küçüklerdi ve mamografi kontrolleri hayatlarını kurtaramadı. Bu gerçeği nereye koymalıyız?

Meme kanserinde ve hatta sağlık sistemimizde en önemli sorun 40-49 yaş arası kadınlar için tarama programının varlığı ya da yokluğu mudur? Bu hastalığın nasıl önleneceğini, nasıl tedavi edileceğini, onu gerçekten nasıl erken tespit edebileceğimizi ya da bulduğumuzda bir kadın için ne yapılması gerektiğini bilmediğimiz gerçeğini konuşalım. Öfkemizi, kaynaklarımızı, enerjimizi ve zamanımızı her yıl ölen 44.000 kadın için kullanalım. Ayrıca sağlık hizmetlerinden yararlanamayan on binlerce kadın ve insan için. Tedavi, önleme, doğru erken teşhisi bulacak araştırmayı finanse edelim. Ve eğer gerçekten kadının hayatını kurtarmak istiyorsak, enerjimizi tüm kadınlar ve aileleri için kaliteli sağlık hizmetlerine erişimi garanti etme taahhüdümüze odaklayalım. Düzgün işleyen kamu politikaları ile birçok canın kurtulacağı su götürmez bir gerçektir. Kadınlara yanlış ümitler vermeye devam etmeyelim. Bu kadar dikkat ve tartışmayı bu konuya değil sağlık sisteminin tümüne verelim. Gerçeği görelim tarama programını destekleyen veriler ortada yoktur."

Ancak yapılan oylama sonucunda 98’e karşı sıfır oy ile Senato Enstitü’yü 40'lı yaşlardaki kadınlar için tarama yönergelerini yeniden gözden geçirmeye davet eder. Amerikan Kanser Derneği politikacıların baskısını ilk gören olur ve daha önce 40’lı yaşlardan sonra iki yılda bir mamografi yapılması önerisini her yıl olarak değiştirir. Bu öneri değişikliğinden dört gün sonra Ulusal Kanser Enstitüsü tarama programının 40 yaşından sonra başlanmasının benimsediğini açıklar.  

Peki, mamografi taramalarıyla birlikte daha büyük malign tümörler semptomlara neden olacak kadar büyümeden önce tespit edilebilmişler midir? Aslında bu soru mamografi taramasının temelidir. Zamanla daha fazla küçük tümörün saptanması ve de bunu takiben daha az sayıda büyük tümörün saptanmasına yol açması taramanın etkili olduğunu göstermesi açısından idealdir. Tabi altta yatan hastalık yükünün istikrarlı olduğunu düşünürsek. Yani kaba tabirle kanser salgını yoksa. 2016 yılında NEJM dergisinde yayınlanan bir çalışma mamografi tarama programıyla daha fazla küçük kanser yakalandığını ortaya koyar. 1975-2012 yılları arasını inceleyen çalışmada 2 cm’den büyük tümörü olan hasta sayısı adı geçen tarihler arasında % 64’den % 32’lere gerilerken 2 cm’den küçük tümörlerin oranıysa % 36’dan % 64’e çıkmıştır. Meme kanseri insidansıysa 100 binde 227’den 100 binde 359’a yükselmiştir. Taramanın yapılmadığı 1975-79 yılları arasında 2 cm’den büyük tümörlerin insidansı 100 binde 145 iken taramanın yapıldığı 2008-2012 yılları arasında 100 binde 115’e gerilemiştir (30 hastalık gerileme). 2 cm’den küçük tümörlerin insidansı taramanın yapılmadığı 75-79 yılları arasında 100 binde 82 iken taramanın yapıldığı 2008-12 arasında 100 binde 244’e çıkmıştır (162 hastalık artış). Yazarlar arada oluşan farkın (162-30=132 hasta), altta yatan hastalık yükünün aynı kaldığını kabul ederek, aşırı teşhis olduğunu belirtmişlerdir.  

Yazarlar aynı çalışmada yeni geliştirilen tamamlayıcı tedaviler ile birlikte büyük tümörlerde mortalite oranlarında düşme beklendiğini belirtirken küçük tümörlerde ise mortalite oranlarında çok bir değişiklik olmasını beklemediklerini iletmişlerdir. Ancak tarama programı yapılmayan dönem ile yapılan dönemi karşılaştırdıklarında hem büyük tümöre sahip kadınların (beklendiği gibi) hem de küçük tümörlere sahip olanların (beklenmeyecek oranda) sağ kalımında iyileşme saptamışlardır. Tarama döneminde 1 cm’den küçük tümörü saptananların 10 yıllık sağkalımlarının aynı yaş grubundaki meme kanseri olmayan kadınlardan daha iyi olduğunu belirtmişlerdir (Hatta %100’e yakın). Meme kanserinden ölümlerin tarama uygulanmayan yıllara göre sadece 100 binde 8 azaldığını ortaya koymaları da meme kanseri tarama programları için öldürücü darbe olmuştur.  

Ivan Illich "Sağlığın Gaspı" adlı kitabında "Korkunç ifşalardan paniğe kapılmış bir toplum yılgınlığa düşerek uzmanların sağlık hizmetindeki egemenliğine daha çok destek verirse, bunun sonucu, tedavi yerine hasta edici sağlık hizmetinin artmasından başka bir şey olamaz. Toplum, tıbbın henüz doğmamış, yeni doğan, menopoz döneminde ya da başka herhangi bir 'risk yaşı'nda olduklarından ötürü insanları hastalara çevirebilecek bir şekilde örgütlenirse, halk, iyileştiricilerine karşı özerkliğini kaçınılmaz olarak yitirir" diyerek yukarıda meme kanseri özelinde anlattığım diyagnostik emperyalizmin nereye varacağını çok güzel bir şekilde tariflemiştir.

Her türlü emperyalizme karşı koyabilecek yegane güç örgütlülüğümüz olduğuna göre, sağlığı gasp etmeye çalışan bu diyagnostik emperyalizme de ancak "iyi hekimlik örgütüyle" karşı koyabiliriz. Her türlü emperyalizme karşı duran hekimlere saygıyla...

NOT: Günümüzde Amerikan Kanser Derneği 45 yaşın üzerindeki kadınlara her yıl mamografi önerirken ülkemizde Kanser Daire Başkanlığı 40 yaşın üzerindeki kadınlara iki yılda bir mamografi önermektedir. 


KAYNAKLAR:

1) H. Gilbert Welch, Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin. Aşırı Teşhis ‘’Sağlık adına hasta etmek’’. Çeviri: M. Akif Akalın, Çeviri Editörü: İlker Kayı, İnsev Yayınları, İstanbul, 2013

2) Zahl PH, Maehlen J, Welch HG. The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography. Arch Intern Med. 2008 Nov 24;168(21):2311-6.

3) Ivan Illich. Sağlığın Gaspı. Çeviri: Süha Sertabiboğlu. Ayrıntı Yayınları. 4.Baskı