Trump’ın sağlık politikası

Trump’ın sağlık politikası

Akif Akalın
10/11/2016 Perşembe

ABD başkan adayları seçim döneminde sağlık politikalarını da açıklamışlar ve başkan olduklarında sağlık alanında neler yapacaklarını ifade etmişlerdi. Her ne kadar bu seçimlerde sağlık, geçtiğimiz 20 yılda gerçekleşen başkanlık seçimlerinde olduğu kadar ön plana çıkmadıysa da, ABD’de “Obamacare” olarak adlandırılan Demokrat Parti’nin sağlık reformu tartışmalara zemin oluşturdu.

TRUMP’IN SAĞLIK PROGRAMI

2016 başkanlık seçimlerine adaylar kendi partilerinin sağlık programlarıyla girdiler. Bu programlar incelendiğinde, programların adayların (partilerin) “genel” ekonomik politikalarıyla uyum içinde olduğu görülmektedir.

Trump’ın “Yeniden Büyük Amerika İçin Sağlık Reformu” başlıklı programında ilk başlık, Demokratların sağlık reformunu (Obamacare) sonlandırmak. Program daha çok sağlıkta yeni şeyler vaat etmekten yerine, Obamacare uygulamalarına karşıtlık üzerinden kurgulanmış.

İlk olarak Obamacare uygulamalarının en önemli unsuru olan “kamusal müdahaleye” (Affordable Care Act – 2010) karşı çıkılıyor. Kamusal sigortacılığa karşı çıkılan programda, sağlıkta finansmanda tamamen “serbest pazar” egemenliği savunuluyor.

İkinci önemli başlık “kaçak göçmenlere” sağlık hizmeti sunumuna son verilmesi. Demokratların kaçak göçmenlerin de sağlık hizmetlerinden oldukça kısıtlı olarak da olsa yararlanabilmeleri için getirdikleri düzenlemelere tamamen son verilmesi ve kaçak göçmenlerin yalnızca bedelini cepten ödeyerek gereksindikleri sağlık hizmetlerine erişebilmeleri gerektiği savunuluyor.

ABD’nin İkinci Paylaşım Savaşı sonrası başta İngiltere olmak üzere Batı Avrupa’da yaygınlaşan refah devleti politikalarının bir parçası olarak sunduğu sağlık hizmetlerinde sosyalleştirmeye yanıt olarak sunduğu Medicare uygulaması da Trump’ın hedef tahtasında. Dezavantajlı Amerikalılara sınırlı bir destek sağlanmasını yine “serbest pazara” müdahale olarak gören Trump, Medicare uygulamasına da karşı olduğunu ifade ediyor.

Diğer önemli bir başlık başta “kürtaj” olmak üzere üreme sağlığı hizmetlerine erişim. Koyu bir kürtaj karşıtı olan Trump, Amerikalıların üreme sağlığı hizmetlerine erişimini kısıtlayacak tedbirler öneriyor. Bu hizmetler gebelikten korunma hizmetlerini de kapsıyor. Bu bağlamda “dinsel” motifler de kullanılıyor.

Son olarak Trump, yabancı ilaç üreticilerinin ABD pazarlarına girmesi önündeki engelleri kaldırmayı vaat ediyor. Bu şekilde “rekabetin” teşvik edileceğini ve sonuçta ilaç fiyatlarının aşağı çekilebileceğini savunuyor.

PROGRAMIN ÖZÜ: SAĞLIKTA PİYASALAŞMA VE GERİCİLEŞME

Programın ana başlıkları ilk bakışta sağlıkta piyasalaşma ve gericileşmenin iç içe geçtiğini gösteriyor. Özellikle gebelikten korunma ve kürtaj konularında kendisini gösteren gericileşme (dinsel motiflerin öne çıkartılması), daha çok “kamusal” olarak sunulan bu hizmetlerin tamamen piyasalaşmasını sağlamaya yöneliktir.

Aslında ABD, dünyada sağlık hizmetlerinin “tarihsel” olarak en fazla piyasalaştırıldığı ülke olmasına rağmen, Trump İkinci Paylaşım Savaşı sonrasında emekçilerin sağlık alanında elde ettiği kazanımların hepsine göz dikerek, sağlığı tamamen piyasalaştırmayı hedefliyor.

GÖRÜNMEYEN EL

Trump’ın ekonomik politikasının temelini, Adam Smith’in piyasayı düzenleyen “görünmeyen el” kavramı oluşturuyor. Pazarlar, eğer dışarıdan (kamusal) bir müdahale olmazsa, piyasa mekanizmaları yoluyla kendi kendisini düzenleyecek ve bun düzenleme “bütün” Amerikalıların yararına olacak.

Amerikalıların en çok yakındıkları konuların başında sağlık harcamalarının aile bütçesi üzerindeki artık kaldırılamaz hale gelen yüküdür. Demokratların bu yükü kamusal müdahaleyle azaltma çabasının sorunu daha da azdırdığını savunan Trump, insanlar üzerindeki yükün ancak “serbest rekabet” ile hafifletilebileceğini savunuyor.

Bunun için kamusal sigortacılıkla piyasaya müdahale etmek yerine, sigorta şirketleri tamamen serbest bırakılmalıdır. Sigorta şirketleri kendi aralarında rekabete girecek ve daha çok müşteri çekebilmek için primleri azaltacaklardır. Sonuçta hem sigorta şirketleri hem de yurttaşlar “mutlu” olacaktır. Oysa Obamacare piyasaya (veya “doğaya”) müdahale ederek, sigorta şirketlerinin rekabetçi bir piyasa oluşturmalarını önlemektedir.

Uygulamada “görünmeyen elin” asla çalışmadığının defalarca kanıtlanmış olmasına rağmen temcit pilavı gibi sürekli ısıtılıp önümüze konmasına alıştık. Oysa piyasaya egemen olanın “serbest rekabet” değil, “tekeller” olduğunu, sonuçta dev sigorta şirketlerinin kendi aralarında rekabet etmek yerine “tekel fiyatı” oluşturduğunu çok iyi biliyoruz. Dahası küreselleşmeyle birlikte bu eğilim uluslararası ölçeğe yayılmış, fiyatlar ülkelerin sınırları dışında belirlenmeye başlamıştır. Şirketlerin rekabetinden toplumun fayda göreceği inancının hiçbir bilimsel veya ampirik temeli yoktur.

MEDICARE HEDEF TAHTASINDA

İkinci Paylaşım Savaşı sonrasında sosyalizmin bir dünya sistemi haline gelmesi, kapitalist ülkelerdeki emekçilerin dikkatini bu ülkelerde sosyalizmin ayrılmaz bir parçası olarak sunulan ücretsiz sağlık hizmetlerine çekmeye başlamıştır. Savaş sonrası hızla düşen yaşam standartlarını iyileştiremeyen sermaye hükümetleri, başta İngiltere (Beveridge Planı) olmak üzere Avrupa’nı birçok ülkesinde tıbbi hizmetleri sosyalizmin bir “antidotu” olarak sosyalleştirmeye başlamışlardır.

Kuzey komşusu Kanada’da Kuzey Amerika’nın ilk sosyalist hükümeti tarafından Saskatchewan’da sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinden sonra ABD, 1965 yılında toplumun çalışmadıkları veya çalışamadıkları için işverenleri aracılığı ile sigorta poliçesi satın alamayacak kadar yoksul ve dezavantajlı kesimlerinin durumunu iyileştirmek amacıyla yasal düzenlemelere gitmiştir. Bu düzenlemelerle kaynağı Genel Bütçe’den karşılanan (“single payer”) Medicaid ve Medicare programları oluşturulmuştur.

Medicare 65 yaş ve üzerindekiler, 65 yaş altında fakat kalıcı özürleri olanlar ve son dönem böbrek hastalığı gibi çok özel tıbbi durumları olan herkes için, tamamen federal hükümet tarafından finanse edilen bir kamusal sigorta programıdır. Hastane faturalarını, tıbbi sigortayı ve ilaç yardımını kapsar. Medicaid’den farklı olarak kişilerin gelir düzeyi bu programa girebilmesi için bir ölçüt değildir. Bazı Amerikalılar her iki programa katılmak için uygun olabilirler.

Medicare ilk bakışta Genel Bütçe aracılığı ile (“single payer”) hizmet satın alma sistemi gibi görünse de, aslında tıbbi masrafların % 80’ini karşılamaktadır. Medicare’den yararlananlar kalan % 20 için özel sigorta şirketlerinden “tamamlayıcı sigorta” satın almak veya ceplerinden ödemek zorundadır.

Medicare bordrolardan kesilen vergilerle finanse edilmektedir; bordrodan % 2.9 (yarısı işçi, yarısı işverenden) kesinti yapılır. Kendi hesabına çalışanlar da kendi paylarını (% 1.45) öderler. Böylece devlet çalışanlardan kestiği vergilerle, çalışanlara 65 yaşından sonra hizmet sunmuş olur. Hastane sigortası, yataklı tedavi sigortasıdır ve özel olmayan oda, yemek ve hastanede yapılan tetkikleri de kapsar.

Nekahat döneminde bakımevindeki tıbbi masraflar da (kişisel hijyen vbhariç) bu kapsamdadır. Ancak 20 günün üzerindeki tedavilerde katkı payı alınır. Bu katkı payı 2011 yılı itibariyle günde 141.50 dolardır ve durumu göreli olarak iyi olanlar bunu karşılayabilmek için tamamlayıcı sigorta satın alırlar; aksi halde bu bakımdan yararlanamayacaklarıdır.

Tıbbi sigorta, hastane sigortasının kapsamadığı bazı hizmetlere, esas olarak ayaktan tıbbi hizmetlere yardımcı olur. Medicare bu hizmetlerin % 80’ini karşılar, gerisi cepten ödenir. Sigorta hekim ve hemşire hizmetlerini, röntgen, laboratuvar testlerini, grip ve pnömoni aşılarını, kan transfüzyonları, diyaliz hizmetlerini, sınırlı ambulans hizmetini, organ nakli hastalarında immünsupressif ilaçları, kemoterapi masraflarını, bazı hormon tedavilerini kapsar. Ayrıca baston, tekerlekli sandalye, protezler, evde oksijen tedavisi ve bir kez gözlük masrafı bu kapsamdadır.

İlaç sigortası 2006 yılında başlamıştır. Ancak bu sigorta, hastane ve tıbbi sigortalar gibi standart değildir ve belirli ilaçlar için geçerlidir. Ayrıca Medicare yararlanıcıları, bu haklarını (aynı hizmetleri) özel sigortalar aracılığı ile de kullanabilirler. Medicare Avantaj plan denen bu uygulama, Medicare Avantaj Kurumları adı altında yeni bir sektör ve dolayısıyla sermaye için yeni bir yatırım alanı yaratmıştır. Bunlar hizmet sundukları kişi başına Medicare’den sabit bir ödeme alırlar ve bireyler bunun üzerine ayda 50 – 70 dolar ekstra prim ödeyerek normal Medicare hizmetleri arasında olmayan ilaç yardımı, diş bakımı, göz bakımı sağlık kulübü üyeliği gibi hizmetlerden yararlanırlar.

ABD’de 2009 yılında Medicare’den yararlananların sayısı 43.4 milyon kişidir ve 2008 yılına göre bu rakamda anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Daha önce de belirtildiği gibi Amerikalılar bireysel durumlarına göre aynı anda hem Medicare, hem de Medicaid güvencesinde olabildiklerinden, yalnızca Medicaid güvencesi olanların 34.079.000 kişi (% 11.2) olduğu bilinmesine karşın, yalnızca Medicare alanların sayısına ulaşılamamıştır. Ancak toplam olarak Medicare ve Medicaid güvencesi olanların sayısı 46.500.000’dür.

Askeri tıbbi hizmetler de genel bütçeden karşılanmakta ve bu güvenceden 12.412.000 Amerikalı yararlanmaktadır. Sonuç olarak ABD’de devlet tarafından sağlanan güvencelerden 2009 yılı itibariyle 59.030.000 Amerikalı (% 19.4) yararlanmaktadır.

Demokrat Parti (Obama) geçtiğimiz yıllarda göçmen işçilerin de bu yardımlardan kısıtlı da olsa yararlanabilmelerini sağlayan düzenlemeler yapmıştır.

Kamusal sigortacılığı serbest pazara bir müdahale olarak gören Trump, ilk olarak Medicare ve Medicaid programından yararlananların sayısını azaltmayı hedeflemektedir. Göçmenlik yasalarını bu amaçla kullanarak, göçmen işçilerin kamusal sağlık yardımlarından yararlanmasını engelleyeceğini vaat eden Trump, böylece “Amerikalılar” için daha fazla kaynak ayrılabileceğini savunmaktadır.

Yine bu yardımlar üzerindeki “Federal” denetime son vererek, harcamaları tamamen eyaletlere bırakmayı vaat eden Trump, bu yolla kamusal yardımların çarçur edilebilmesinin de önünü açmaya çalışmaktadır. Örneğin dileyen eyalet federal yardımların gebeliği önleme veya kürtaj gibi hizmetlerde kullanılmasını engelleyebilecektir.

TRUMP DEDİKLERİNİ YAPABİLİR Mİ?

Seçim sonuçlarına bakıldığında, Trump’ın hem Kongre, hem de Senato’da üstünlük kurduğu ve dilediği her şeyi yapabileceği bir güce ulaştığı görülmektedir. Trump’ın “sağlık reformunu” gerçekleştirmesi halinde Amerikalıları gerçek bir felaket tablosu beklemektedir.

Aslında Cumhuriyetçiler Obamacare uygulamalarının altını oymaya daha muhalefetteyken başlamışlardı. Geçen Ocak ayında Obamacare’den yararlananlara sunulan sübvansiyonların kaldırılması ve Medicaid uygulamasının 6 milyon dar gelirli Amerikalıyı daha kapsamasının önlenmesine yönelik yasayı geçirmeyi başarmışlar, fakat Obama bu yasayı veto etmiştir.

Ancak ben Trump’ın bu tür “radikal” girişimleri hemen gerçekleştirmek yerine, zamana yayacağını düşünüyorum. Türkiye bu bağlamda gerçekten Trump için önemli bir deneyim olabilir. Özal’ın hatasına düşerek, geniş emekçi kesimleri toptan karşısına almak yerine, AKP gibi reformlarını kademeli olarak gerçekleştirmek yoluna gidebilir. Önce “kaçak göçmenler” için getirilecek kısıtlamalar, daha sonra kademeli olarak bütün Amerikalıları kapsayacak şekilde genişletilebilir.

KAYNAK: https://assets.donaldjtrump.com/HCReformPaper.pdf