Sir Michael Marmot’ya sorular

Sir Michael Marmot’ya sorular

Akif Akalın
17/02/2016 Çarşamba

Önümüzdeki hafta Dünya Tabipler Birliği Başkanı Sir Michael Marmot, Türk Tabipleri Birliği’nin davetlisi olarak bir konferans vermek üzere İstanbul’a geliyor. 25 Şubat Perşembe günü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde verilecek konferans öncesinde fırsattan yararlanarak kendisine birkaç soru sormak ve konferansa katılacaklar için kısa bir dinleme kılavuzu hazırlamak istedik.

SIR MICHAEL MARMOT
Marmot “halk sağlığı” camiasında önemli bir isimdir. Halen University College London’da Sağlıkta Hakkaniyet Enstitüsü yöneticisi olan Marmot, neredeyse 40 yıldır “sağlıkta hakkaniyetsizlikler” üzerine çalışıyor. Bu konuda çok sayıda araştırması ve yayını var. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2005 yılında kurduğu Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri Komisyonu’na da (DSÖ – STBK) başkanlık etti ve 2008 yılında komisyon çalışmalarının sonuçlarını Uçurumu Bir Nesilde Kapatmak başlığıyla bir rapor halinde yayınladı. Raporda sağlığın toplumsal belirleyicilerinin yapısal ve aracı belirleyiciler üzerinden sağlığı nasıl belirlediği örneklerle aktarılıyor.

Marmot’yu esas olarak İngiltere’de yürütülen Whitehall çalışmalarından tanıyoruz. Bu çalışmalarda Marmot ve arkadaşları farklı kıdemlerdeki (sosyoekonomik konum) İngiliz kamu görevlileri arasında sağlık bakımından farklılıkları ortaya koyarak, kamuoyunun dikkatini sağlığın toplumsal belirleyicileri üzerine çekmeyi başarmışlardı. Bireylerin sosyoekonomik konumlarıyla sağlıkları arasındaki ilişkiyi irdeleyen çalışma, sağlıkta bir “toplumsal yokuşun” (social gradient) varlığını göstermiş ve psikososyal risk etmenlerinin sağlık üzerindeki rolünün önemini vurgulamıştı.

Marmot daha sonra yayınladığı Statü Sendromu başlıklı kitabında konuyu daha da derinleştirerek birçok yeni kanıtla tezlerini desteklemiş, daha sonra İNSEV tarafından dilimize çevrilen Sağlığın Sosyal Belirleyicileri başlıklı kitaba Richard Wilkinson ile birlikte editörlük yapmıştı. Marmot son olarak İstanbul’daki konferansın da başlığı olan Sağlık Uçurumu: Eşitsiz Bir Dünyanın Sorunu isimli kitabını yayınlamış, biz de kitabın Lancet dergisinde yayınlanan bir bölümünü dilimize çevirerek okurlarımızla paylaşmıştık.

Kapitalist tıp sağlıkta toplumsal eşitsizlikler konusuna uzun yıllar uzak durmuştur. PubMed arşivleri “social inequalities in health” terimi yönünden tarandığında, bu alanda 1970 – 79 arasında yalnızca 12 yayın bulunurken, bu rakam 1990 – 99 arasında 272’ye ve 2000 – 2007 arasında 537’ye yükselmiştir. DSÖ – STBK’nun 2008 yılında yayınladığı rapordan sonra bu alandaki yayın sayısı çok artmıştır.

Kuşkusuz bu rakamlar tıbbın birçok konu başlığıyla kıyaslandığında ihmal edilebilecek düzeydedir, fakat yayınların etkisi sayılarına oranla çok büyüktür. Kapitalist tıpta sağlıkta toplumsal eşitsizlikler konusunun kendisine yer bulmasında Sir Marmot’nun çabaları gerçekten çok değerlidir.

MARMOT’YU ANLAMAK
Marmot’nun “söylemi” özellikle sınıf bilinci yeterince gelişmemiş ve kuramsal arka planı güçlü olmayan dinleyiciler / okurlar üzerinde yanıltıcı bir izlenim bırakabiliyor. Bağlamın “sağlıkta eşitsizlikler” oluşu ve Marmot’nun 2010 yılında yayınlanan Adil Toplum, Sağlıklı Yaşamlar başlıklı kitabında olduğu gibi söze Şilili komünist şair Pablo Neruda’nın “benimle örgütlü sefalete karşı başkaldırın” dizesiyle başlaması, yanılsamayı pekiştirebiliyor.

Oysa Marmot’nun “dünya görüşü” çok farklı bir zemine oturuyor. Aşağıda Marmot’nun dünya görüşünün ana hatlarını özetlemeye ve bu dünya görüşünün “toplumcu” düşünceyle ayrıştığı noktaları belirlemeye çalışacağız.

MARMOT’NUN TOPLUM ANLAYIŞI
Marmot’ya göre insanların sağlığını ve iyiliğini belirleyen “toplumsal” belirleyiciler, “yapısal” (ülkenin genel sosyoekonomik ve politik bağlamı ile bireylerin sosyoekonomik konumu) ve “aracı” (maddi koşullar, biyolojik – davranışsal – psikososyal etmenler ve sağlık sistemi) belirleyicilerdir. Bu çerçevede topluma egemen üretim ilişkilerinde köklü değişimlere gidilmeden, yapısal ve aracı belirleyiciler üzerine müdahalelerle (sosyal politikalar, yeniden dağıtım, eğitim vb) toplum sağlığında iyileşmeler sağlanabilir.

Marmot’nun söyleminde bir ülkenin sosyoekonomik ve politik bağlamını “üretim tarzı” değil, yönetim tarzı, izlediği makro – mikro politikalar ve toplumsal – kültürel değerler oluşturur. Bu çerçevede üretim araçlarının mülkiyetinden ve toplumsal zenginliklerin nasıl üretildiğinden çok, ürünlerin nasıl “paylaşıldığı” önemlidir. Toplumlar birbirlerinden ürünlerin toplum içinde nasıl paylaşıldığına göre daha eşitlikçi veya daha eşitsiz toplumlar olarak ayrılırlar.

Bu çerçevede bireylerin toplum içindeki konumlarını, dolayısıyla toplumsal zenginliklerden aldıkları payı da üretim araçlarıyla ilişkileri (sınıfları) değil, toplum içindeki sosyoekonomik konumları (gelir ve eğitim düzeyleri, meslekleri, toplumsal cinsiyetleri ve etnik / kültürel özellikleri) belirler.

Bu bakış açısı 1980’li yıllardan sonra post-modern söylemlerden etkilenen ve liberal ideolojilerin etkisiyle “sınıf” siyasetinden uzaklaşarak “kimlik” siyasetini öne çıkartanlar tarafından geniş ölçüde benimsenmektedir. Türkiye solunun çok büyük bir bölümü de liberal ideolojiden oldukça etkilenmiştir.

EŞİTSİZLİKLER
Marmot’ya göre sağlıkta eşitsizliklere sınıfsal eşitsizlikler değil, bireylerin içine doğduğu, büyüdüğü, çalıştığı ve yaşlandığı toplumsal koşullardaki (barınma, beslenme, eğitim, gelir, istihdam, sağlık hizmetlerine erişim vb) eşitsizlikler yol açar. Bu çerçevede bireyin sosyoekonomik konumu çok önemlidir. Nitekim bireylerin sağlık durumları sosyoekonomik konumlarına göre değerlendirildiğinde, insanların toplumsal kaynaklara erişimde avantajlı veya dezavantajlı konumda olmalarına bağlı olarak, kendisini sosyoekonomik hiyerarşinin her basamağında gösteren bir “toplumsal yokuş” (social gradient) oluşmaktadır.

Ülkenin üretim tarzından bağımsız olarak “bütün” toplumlarda insanlar, “kıt kaynaklara erişim” yarışı içindedir ve bu yarışta dezavantajlı olanlar geride kalır. Bireyler arasındaki sosyoekonomik konum, toplumsal cinsiyet ve etnik – kültürel farklılıkları, bireylerin toplumsal zenginliklere ve fırsatlara erişimlerinde farklılıklara yol açar ve bu farklılıklar da sağlıkta hakkaniyetsizliklere zemin oluşturur. Fakat gelir dağılımının daha adil olduğu eşitlikçi toplumlarda (Kuzey Avrupa ülkeleri, Japonya, Küba) bu farklılıklar “yapısal” belirleyicilere müdahalelerle azaltılırken, gelir dağılımının çok adaletsiz olduğu eşitsiz toplumlarda (ABD, çoğu üçüncü dünya ülkeleri) sağlıkta eşitsizlikler artar.

Marmot analizlerinde daha çok sosyoekonomik konum göstergeleri olarak tanımladığı eğitim düzeyi, meslek ve gelir gibi değişkenleri kullanmaya özen gösteriyor, fakat bunları bir şekilde insanların sosyal sınıfıyla ilişkilendirerek, sanki sosyoekonomik konum ile sınıf aynı şeymiş gibi göstermeye çalışıyor. Marmot’nun analizleri incelendiğinde toplumu, “gelir” durumuna göre birbirinden ayrılmış yüzde 20’lik gelir dilimlerinden oluşan bir “bütün” olarak gördüğü anlaşılıyor. Karşılaştırmalarını genellikle bu “dilimler” arasında yapıyor ve bu dilimler arasındaki sağlık farklılıklarına odaklanıyor.

Marmot bütün yazılarında dünya üzerinde hiçbir toplumun sağlıkta eşitlik sağlayamadığını, bütün toplumlarda bireyler gelir, eğitim veya sosyoekonomik konumlarına göre analiz edildiğinde bir “sağlık yokuşu” ortaya çıkacağını iddia ediyor. Sosyalist toplumlarda insanlar arasında sağlık bakımından büyük farklılıklar yoktur, fakat bu durum ülkenin üretim tarzıyla ilişkili değildir ve Japonya ve Kuzey Avrupa ülkeleri gibi gelir dağılımının daha adil olduğu için de geçerlidir.

EŞİTLİK YERİNE HAKKANİYET
Marmot daha politik bir içerik taşıyan “eşitlik” sözcüğü yerine, daha ılımlı olan “hakkaniyet” sözcüğünü kullanmayı tercih ediyor. İdeolojik olarak “eşitlikçi” bir toplum öngörüsü olmadığından, eşitsizlikleri ortadan kaldırmak yerine azaltmayı hedefleyen “yeniden dağıtım” mekanizmalarına odaklanan öneriler sunuyor.

Marmot insanlar arasında sağlık bakımından büyük uçurumlar olmasını, örneğin Afrika’da doğan bir çocuğun yaşam beklentisinin İsveç’te doğan birininkinin yarısından daha az olmasını da eşitsizlik değil, “haksızlık” olarak görüyor.  

Ancak Marmot sağlıkta hakkaniyetsizliklerden sorumlu tuttuğu toplumsal koşullardaki eşitsizliklerin nedenlerine asla inmiyor. Ona göre “bütün” toplumlarda sosyal ve ekonomik eşitsizlikler vardır ve bu durum neredeyse “doğaldır” ya da en azından bu konuda yapacak bir şey yoktur. Toplumsal eşitsizlikleri ortadan kaldırmak “mümkün olmadığına” göre, yapılacak tek şey bu eşitsizliklerin azaltılması ve çeşitli yöntemlerle sağlık üzerindeki olumsuz etkilerinin giderilmesidir.

Burada özellikle gelir ve zenginlik eşitsizliğinin asıl nedeni olan özel mülkiyet tartışılmamakta, gelirde ve zenginlikte eşitsizlik yaratan toplumsal koşullara (üretim araçları üzerinde özel mülkiyet) hitap edilmeden, bu koşulların sağlık üzerindeki olumsuz etkilerin toplumsal zenginliklerin daha “adil” paylaşımıyla giderilmesi önerilmektedir. Bir tür modern Robin Hood olarak da tanımlayabileceğimiz Marmot, adaletin “eşitlik” olmadan da sağlanabileceğine inanıyor.

Marmot’nun bütün söyleminin “adaletsizlikler” üzerine kurulu olmasına rağmen, toplumdaki adaletsizliklerin “kaynağına” hitap etmekten kaçınması dikkat çekicidir. Marmot toplum içindeki adaletsizlikleri “verili durum” olarak kabul eder ve bu adaletsizlikleri azaltmanın yollarını arar.

Bütün yazılarında toplum içindeki “gelir eşitsizliğine” vurgu yapan ve insanlar arasındaki sağlık bakımından eşitsizlikleri doğrudan veya dolaylı olarak gelir eşitsizliği ile ilişkilendiren Marmot, asla “gelir eşitliği” önermez.  Marmot’nun önerisi “asgari sağlıklı yaşam geliri”: en alttakilerin gelirleri sağlıklı bir yaşam için gereksinimlerini karşılayabilecekleri düzeye getirilerek “gelir dağılımında” adalet sağlanmalıdır. Oysa gelir eşitsizliği başka bir yöntemle de azaltılabilir: “en üsttekilerin gelirlerini azaltmak” ve bu şekilde gelir dağılımını daha adil hale getirmek. Nedense Marmot’nun aklına bu olasılık hiçbir zaman gelmiyor.

Marmot’nun söylemi sağlıkta eşitsizliklerin bir toplumsal yokuş göstermesi üzerine kurulmuştur ve bunu en ince detaylara kadar ve hiçbir kuşkuya yer bırakmayacak şekilde kanıtlar. İngiliz devlet memurları üzerinde yapılan Whitehall çalışmalarına atıf yapmadığı bir yazısı yok gibidir. Böylece bizi sağlıkta eşitsizliklerin yalnızca “en alttakilerin” sorunu olmadığını, toplumun “en üst” dilimi ile bunun “bir altındaki” dilim arasında dahi sağlık bakımından büyük farklılıklar olduğuna ikna eder. Fakat “çözüme” geldiğinde sanki bunların hiçbirini söylememiş gibi bütün önerilerini “en alttakilerin” durumunu iyileştirmeye yönelik tedbirlerle sınırlaması tam bir çelişkidir. Madem eşitsizlikler yalnızca en alttakilerin sorunu değil, o halde neden bütün çözüm önerileri yalnızca en alttakilere yöneliyor?

Kuşkusuz hizmetlerde “en çok gereksinimi olanları” hedef almak çok mantıklıdır, fakat neden toplumun bazı kesimleri hizmetlere diğerlerine göre daha çok gereksinim duyarlar? Sürekli olarak toplumun en alttakilerini kayıran hizmetler üretmektense neden bu kesimlerin diğerlerine göre daha fazla gereksinimi olmasına yol açan koşulları ortadan kaldırmayalım? Bir deyişimizde ifade edildiği gibi neden yorgan gidip, kavga bitmesin? Sağlıkta sosyal farklılıkları üreten sosyal eşitsizlikleri azaltmak daha mantıklı değil mi?

GERÇEKÇİ OL, İMKANSIZI İSTE
68 kuşağının “gerçekçi ol, imkansızı iste” sloganı, “reformların” sorunlara çözüm olamayacağını, sorunların gerçekçi çözümlerinin köklü değişimlerden (diğer bir deyişle devrimden) geçtiğini anlatır. Marmot da 68 kuşağından geliyor olmasına karşın, “gerçekçilik” konusunda bu kuşağın söylemini benimsememektedir.

Marmot toplumun egemen üretim ilişkilerine müdahale etmeksizin, mevcut koşullar içinde “uygulanabilir” önerileri daha gerçekçi bulmaktadır. Mevcut politik iklimde toplum içinde daha fazla “eşitlik” yaratmak için gerekli politikalara yeterli destek bulabileceğine “inanmayan” Marmot, daha gerçekçi bulduğu “adalet” retoriğine sığınmaktadır.

SIR MARMOT’YA SORULAR

  • Bildiğiniz gibi tarihte insanların içine doğduğu, büyüdüğü, yaşlandığı ve çalıştığı koşulların sağlıkları üzerinde etkili olduğunu ilk kez kapsamlı bir şekilde ifade eden düşünür, ülkeniz İngiltere’de işçi sınıfının durumunu irdeleyen Friedrich Engels’dir. Yüz elli yıl kadar sonra Engels’in fikirlerini yeniden, tıbbi kanıtlarıyla birlikte kamouyuna sunduğunuz için çok teşekkür ederiz. Ancak hiçbir çalışmanızda düşüncelerinizin “babası” olan Engels’e atıf yapmamanız dikkat çekici. Bunun “özel” bir nedeni var mı?
  • Bir halk sağlığı profesörü olarak öğrencilerinize Rudolf Virchow’un Yukarı Silezya Tifüs Salgını Raporu’ndan bahsettiğinizden eminiz. Virchow sizden farklı olarak sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesi için daha “politik” önerilerde bulunuyor ve toplumun sosyal ve ekonomik yapısında emekçiler lehine dönüşümler öneriyor. Virchow’un önerilerine katılıyor musunuz?
  • Çözüm önerileriniz toplumun sosyal ve ekonomik yapısında dönüşümlerden çok, “yeniden dağıtım” politikalarıyla sınırlı. İngiltere İkinci Paylaşım Savaşı sonrası dönemde Beveridge tarafından formüle edilen yeniden dağıtım politikalarını yeryüzünde en iyi uygulayan kapitalist ülkedir. Ancak 1980’lere gelindiğinde bu politikaların amaçlandığı gibi sağlıkta eşitsizlikleri azaltmadığı, aksine daha da arttırdığı Black Raporu ile ortaya konmuştu. Denenmiş ve başarısızlığı görülmüş politikaları yeniden önermek doğru mu?

EDİTÖRÜN NOTU: “Biyoteknolojiye Toplumcu Yaklaşım: Küba Deneyimi” dizimize yazımızın konusu Konferansın önümüzdeki hafta olması nedeniyle ara verdik. Dizimize önümüzdeki hafta dördüncü bölümle devam edeceğiz.