Alma Ata’dan Astana’ya - 8

Alma Ata’dan Astana’ya - 8

Akif Akalın
20/11/2018 Salı

Yazı dizimizi, Alma Ata ve Astana Konferanslarının ana teması olan Birincil Sağlık Bakımı’nın (BSB) başarılı uygulamalarından örneklerle sonlandırıyoruz.

Sermayenin bütün engellemelerine rağmen BSB’nın, Astana Bildirgesi’nin önerilerinin aksine “kamusal” olarak örgütlendiği, devlet tarafından finanse edildiği ve sosyal ve ekonomik politikalarla bütünleştirildiği örnekler vardır. Örneğin Küba ve bir ölçüde Kosta Rika’da, özel sektörü sağlıktan uzak tutan ve BSB’na öncelik veren ulusal sağlık programları yürürlüktedir. Bu programlar günümüzde sağlıkta özelleştirmeye “alternatif” olarak gösterilmektedir. Ülke düzeyinde olmasa da, Venezuela, Hindistan ve Meksika’nın ilerici güçlerin egemen olduğu eyaletlerinde “yerel” düzeyde, sağlığın ticarileştirilmesine engel olan, başarılı BSB örnekleri bulunmaktadır.

Bu örneklerde, Alma Ata Bildirgesi’nde yer alan “ilkeler”, kamusal sağlık sistemleriyle garanti altına alınmıştır. Bunlardan en önemlisi, merkezlere en uzak yerleşimlere kadar uzanan, yaygın ve etkin bir birinci basamak ağı ve bu ağın yine etkili bir şekilde ikinci ve üçüncü basamaklara bağlandığı sevk zinciridir. Bu sayede bir yandan ölçek ekonomisiyle sağlık harcamalarından tasarruf sağlanırken, diğer yandan herkesin sağlığa erişimi sağlanabilmektedir.

KÜBA

Küba BSB’nı, önce 1970’li yıllarda örgütlediği “toplum poliklinikleri” sistemiyle ve daha sonra 1980’lerde oluşturulan aile hekimliği sistemiyle bütünleştirmiştir. Bu modelde aile hekimi ofisleri birinci, toplum poliklinikleri ikinci ve hastaneler üçüncü basamağı oluşturmaktadır.

Aile hekimi ve hemşireden oluşan birinci basamak birimlerin görevi sağlığın teşviki, hastalıkların önlenmesi, rehabilitasyon (psikiyatri hastaları, engelliler vb yönelik) hizmetleri sunmak ve çevre sağlığı, sağlık eğitimi ve araştırma etkinliklerine katkıda bulunmaktır. Modelin başarısını sağlayan en önemli faktörlerden biri, aile hekimi ve hemşirenin “hizmet sunduğu” bölgede yaşıyor olmasıdır. Sabahları ofiste hasta kabul eden hekim ve hemşire, öğleden sonra ev ziyaretleri yapmakta, risk faktörlerini azaltmaya ve erken teşhise yönelik eğitimler vermektedir. Ailelerin beslenme ve bağışıklama izlemlerini yürüten aile hekimi – hemşire ekibi, çeşitli risk gruplarına (yaşlılar, hamile kadınlar, ergenler vb) yönelik etkinlikler, fiziksel egzersiz ve sosyal bütünleşme etkinlikleri düzenlemektedir.

Bu basamakta hizmetler tamamen hizmet sunulan bölgenin özelliklerine ve toplumun gereksinimlerine göre örgütlenmiştir. Bu birimler aynı zamanda birer mezuniyet öncesi ve sonrası staj ortamı olarak genel tıp ve uzmanlık eğitimine katkı sağlarlar.

Daha önce de belirtildiği gibi Küba’da sağlık hizmetlerine toplum katılımı, ülkenin en yaygın örgütleri olan Küba Kadınlar Federasyonu ile Devrimi Savunma Komiteleri üzerinden sağlanmaktadır. Bu örgütlerin özellikle sağlık eğitimi ve hizmetlerin değerlendirilmesi konularındaki katkıları paha biçilemez önemdedir. 2009’dan beri yerel “Sağlık Konseyleri” örgütlenmiş ve toplum katılımı daha da etkin hale getirilmiştir.

Küba eşitliği, kaynaklara eşit erişim fırsatı, sağlık sistemi içinde güç ve bilginin demokratik dağılımı ve hiçbir ayrımcılık gözetmeyen bir sağlık politikası olarak tanımlamaktadır. Bütün Kübalılar “sınırsız” sağlık güvencesi kapsamındadır ve dünyada bu kapsamı bütçesinden finanse eden tek ülkedir.

Küba sağlık sistemi, sağlığa harcadığı para ile elde ettiği sonuçlar kıyaslandığında, dünyadaki en etkili ve en verimli sağlık sistemidir. 1998’den beri evde bakım hizmetlerinin güçlendirilmesiyle, pahalı hastane bakımından büyük tasarruf sağlanmıştır. Yine aile hekimi ve hemşirelerin hizmet ettikleri bölgelerde ikamet etmesi ve polikliniklerde acil hizmetler sunulması sayesinde hastane acillerinin yükü hafifletilirken, yine büyük tasarruf sağlanmıştır. 

KOSTA RİKA

Şüphesiz Kosta Rika’nın BSB alanındaki başarısını değerlendirirken, ülkenin kapitalist bir ekonomiye sahip olduğunu ve kapitalizm koşullarında BSB’nın sınırları olacağını kabul etmek, sosyalist bir ülkeden beklenen başarıyı beklememek gerekir. Örneğin Kosta Rika sağlık sistemi nüfusun ancak yüzde 90’ını, sağlık güvencesi ise yüzde 82’sini kapsamaktadır. Ancak bu rakamlar Latin Amerika’nın diğer kapitalist ülkelerininkilerle kıyaslandığında, çok geniş bir kapsam olarak kabul edilebilir. Diğer yandan “kapsam dışı” nüfusun, Kosta Rika’nın en yoksul ve sağlık hizmetine en çok gereksinimi olan kesimleri olduğu gerçeği de unutulmamalıdır. 

1941 yılında kurulan Sosyal Sigortalar Kurumu, kamusal sigortacılık üzerinden herkesi sosyal güvenceye aldıktan sonra, 1949 yılında kabul edilen Sağlık Yasası ile sağlığın korunması bir devlet görevi olarak kabul edildi. 1961 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu yasasında değişiklik yapılarak, kurumun sağlık hizmetlerinin tamamını kapsaması sağlandı.

1980’li yıllarda Sosyal Sigortalar Kurumu ile Sağlık Bakanlığı’nın bütünleştirilmesi çalışmaları başladı. 1990’larda Kosta Rika sağlık sistemi, Birincil Sağlık Bakımı’nı güçlendiren bir reforma gitti. Sağlık hizmetleri basamaklandırıldı ve ülke 94 sağlık bölgesine ayrılarak, birinci basamakta hekim, hemşire ve teknik temel bakım asistanından oluşan Temel Kapsamlı Bakım Ekipleri (TKBE) oluşturuldu. 

TKBE’nin hizmetleri arasında, Alma Ata Bildirgesi’nde belirlenen ilkeler doğrultusunda, genel tıbbi muayene, sağlık eğitimi, bağışıklama, ev ziyaretleri, ana – çocuk sağlığı izlemleri, kadınlara, ergenlere, erişkinlere ve yaşlılara yönelik sağlık programları yer aldı.

2002 yılında TKBE’nin sayısı 812’ye yükseldi. Sağlığın teşviki, önleyicilik ve toplum katılımı vurgusu yapılan birinci basamak, 2.500–6.000 kişiye hizmet sunan ekipler halinde örgütlendi. Bu sayede Küba’daki gibi ölçek ekonomisinden yararlanılarak, sağlık harcamalarında tasarrufa gidilirken, hizmetlerin erişilebilirliği arttırıldı.

Sağlık hizmetlerine toplum katılımını sağlamak üzere Sağlık Komiteleri örgütlendi. Bu Komiteler aynı zamanda sağlık hizmetlerine “yardımcı” yapılar olarak tanımlandı. Sigortalıları temsilen 3, sağlık meslek örgütlerinden 2, işveren kesiminden 2 temsilciden (toplam 7 kişi) oluşan Komiteler, 2 yılda bir yapılan seçimlerle göreve gelirler.

Kuşkusuz Kosta Rika’daki toplum katılımını, Küba ile kıyaslayabilmek mümkün değil, ancak en azından Komite’de yer alan temsilcilerin “seçimle” göreve gelmeleri ve işveren temsilinin azınlıkta olması, ileri bir adım olarak değerlendirilebilir.

Yine Kosta Rika, özel sektörü sağlık alanının tamamen dışına atamamıştır. Sosyal Sigortalar Kurumu kısmen özel hekimlerden hizmet satın almaktadır. İşyeri hekimlerinin işverenler tarafından istihdam edilmesi ve ücretlerinin ödenmesi, sistemin en kritik handikaplarından biridir. Yine de Kosta Rika, 1941 yılında binde 123,5 olan bebek ölüm hızını, 2000’lerde binde 10’lara ve altına düşürmeyi başarmıştır. 

SONSÖZ

Düşük ve orta gelirli ülkelerde nüfusun yüzde 80’ini kapsayan bir dizi maliyet – etkili, BSB temelli müdahalenin yıllık maliyetinin kişi başına 97 dolar veya toplamda 350 milyar dolar olduğu tahmin ediliyor.

BSB temelli müdahalelerin ülkenin sağlık düzeyini iyileştirmekte ve sağlıkta eşitliği sağlamakta ne kadar etkili olacağı konusunda kimsenin kuşkusu yok ve bu konuda kimseyi ikna etmeye çabalamak gerekmiyor. Fakat özellikle düşük ve orta gelir düzeyine sahip ülkelerde, bu ülkelerdeki “mevcut güç ilişkileri” değişmeksizin, gerekli müdahaleleri yapabilmek için gereken kaynağın (yılda 350 milyar doların), nereden bulunabileceği konusunda kuşkular büyük.

O halde, sorunların gerçek kaynağı olan mevcut güç ilişkilerine hitap etmeyen Astana Bildirgesi’nin, toplumların sağlık sorunlarına çözüm getirmekten çok, sermayenin bu alanda kendisini yeniden üretebilmesi ve birikimi için yeni fırsatlar sağlayacağını, dolayısıyla 2030 yılına gelindiğinde Bildirinin altını çizdiği sorunların hiçbirinde mesafe alınamadığının görüleceğini tahmin etmek için kahin olmaya gerek yok…

Eğer 40 yıl sonra, Alma Ata’nın 80. yıldönümünde, Kazakistan’ın kendisine başkent seçeceği başka bir kentte, Alma Ata Bildirgesi’nin 40 yıl önce belirlenen ilkelerini, 80 yıl sonra bir daha “yeniden taahhüt” etmek ve “herkese sağlığı” bu kez mesela 2100’lere ertelemek istemiyorsak, bugün dünya üzerinde Herkese Sağlık Sigortası Kapsamı sağlamış, bütün sağlık sisteminin BSB temelinde örgütleyerek “2000 yılında herkese sağlık” hedeflerine ulaşmış tek ülke olan Küba’nın izinden yürümek en akılcı yol olacaktır.