Sağlıkta dönüşüm projesi ve piyasacılık

Sağlıkta dönüşüm projesi ve piyasacılık

Cenk Balcıoğlu
25/12/2014 Perşembe

Uluslararası Para Fonu (IMF) tarafından 55 ülkede yürütülen sağlık hizmetlerinin(1) piyasalaştırılması programının Türkiye ayağı 2003 yılından itibaren “Sağlıkta Dönüşüm Projesi” adıyla AKP hükümeti tarafından yürütülüyor. Proje hakkında Tayyip Erdoğan “...ısrarla söylüyorum, nasıl dünyada her şeyin serbest piyasası varsa sağlıkta da serbest piyasa oluşmalıdır” demiştir(2).

Önceden kapitalist ülkelerin pek çoğunda bile kamu hizmeti olarak sunulan eğitim ve sağlık hizmetlerinin 1980'lerin başlarında belirginleşen şekilde dünyanın pek çok ülkesinde hızla piyasa kurallarına tabi tutulmasının kökeninde uluslararası büyük sermayenin yeni rant alanlarına ihtiyaç duyması bulunmaktaydı. Sermaye birikimi rejimi olan kapitalizm rekabet ilkesine göre işlediğinden, tekellerin rakiplerini saf dışı etmesi veya öne geçmesi için sermaye büyümesi merkezi öneme sahiptir. Uluslararası sermayenin 1970'lerdeki tıkanıklığını aşmak için eğitim ve sağlık gibi kamusal hizmetler de özelleştirmeye açılmış veya piyasa ilkelerine göre düzenlenmeye başlanmıştır.  

Sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi veya piyasalaştırılması sağlık hizmetlerinin arz-talep dengesine ve buna dayalı rekabet ilkesine göre düzenlenmesi anlamına geliyor. Bu çerçevede talep artışı ve arzın büyümesi istenmektedir. Arzın büyümesiyle amaçlanan daha fazla tıbbi cihaz, malzeme ve ilaç satışı sayesinde uluslararası şirketlerin ve yerli işbirlikçilerinin (distribütör) sermayesini büyütmesidir. Sağlık hizmetlerinde arzın büyümesi talep artışını yani daha fazla hasta başvurusunu gerektirir. O halde bu projenin hedef kitlesi hastalardır. Hastalar, hasta olmalarından kaynaklanan insani bir durumdan dolayı değil uluslararası şirketler ve onların yerli işbirlikçilerine daha fazla rant sağlayacağından dolayı önem kazanır. Hastalar arz-talep ilişkisinde talep kefesinde bulunmalarından dolayı bu sistemde müşteri yerine koyulmaktadır.

Egemenlerin daha fazla zenginleşmeleri için bu “müşterileri” daha fazla sağlık hizmeti tüketimine yönlendirmeleri ve elbette “müşteri” memnuniyetini de sağlamaları gerekir. Bu işe aracılık edecek olan doktor, hemşire, sağlık memuru ve sağlık işçisi gibi sağlık çalışanlarıdır. Bu çalışanlara eski sağlık sistemine göre daha fazla sayıda hastayla uğraşmalarının getireceği yorgunluk ve gerginliği tolere edebilmeleri için kazançtan kar payı verme yoluna gidilmektedir. Buna döner sermaye dağıtımı adı verilmiştir. Ancak ülkemizde dört yüz bin civarında olan sağlık çalışanlarının hepsine kar payı dağıtılması demek, gider hanesine büyük bir sayı yazılması demek olacağı için uluslararası şirketlere ve yerli işbirlikçilerine ulaşacak paranın çok azalması yol açar. Bu sebeple sağlık hizmetlerinde temizlik, bilgi işlem, güvenlik gibi yan hizmetler taşeron firmalar aracılığı ile genellikle asgari ücretle çalışan sağlık işçilerine yaptırılmaktadır. Bu şekilde giderler kısılmaya çalışılmakta, işçilerde oluşabilecek memnuniyetsizliğe bağlı direnişleri kırmak içinse 2-3 yıllık sözleşmeler yapma yoluna gidilmektedir. Milyonlarca işsizin iş beklediği toplumsal ortamda işini kaybetmek istemeyen sağlık işçileri  zor şartlara boyun eğmek ve daha fazla çalışmak zorunda kalmaktadır.

Diğer çalışanlar arasında kar payı dağıtımının esası performansa dayalı olarak düzenlendiğinden dolayı hem etik dışı davranışlara hem de çalışanlar arası rekabete ve iş barışının bozulmasına neden olmaktadır.

Sağlık harcamalarında artışın faturası bir yandan taşeronlaşma ve personel sayısında azaltmaya gidilerek çalışanlara kesilirken diğer yandan muayene, tedavi ve reçete katkı payları artırılmak suretiyle halka kesilmektedir. Faturayı ödeyenler çalışanlar ve halk, parayı alan ise uluslararası tıbbi cihaz, malzeme ve ilaç şirketleri ile yerli işbirlikçileridir.

“Hasta odaklı” veya “İnsan odaklı” sözleriyle maskelenen Sağlıkta Dönüşüm Projesi aslında müşteri odaklı, yani para odaklı bir projedir.  Ancak halkın projeye yönelik tepkisini azaltmak için ilk yıllarda katkı payları bazı sağlık hizmetleri için alınmamış bazıları için ise düşük oranda alınmıştır. Bu taktikle projeye halkın desteği sağlanmaya çalışılmış ve bunda maalesef önemli ölçüde başarı sağlanmıştır. Hatta AKP'nin seçim başarılarında yeni sağlık sisteminin önemli bir rol oynadığı tespitinde bulunulmuştur. Son yıllarda özel hastanelerde katkı payları büyük oranda artarken 2014 yılı başında kamu hastanelerine başvuran özel veya sigortasız hastalar için katkı payı da büyük bir artış göstermiştir. Bu şekilde özellikle orta-alt gelir tabakasında olup sigorta primi yatırmakta zorlanan küçük esnaf sigorta ödemeye zorlanarak sağlık giderlerinin yarattığı bütçe açığı azaltılmak istenmektedir.

Piyasacı sağlık sisteminde hastalar müşteri yerine koyulduğu için birer tüketici olarak kabul edilir ve tüketici hakları bulunur. Sağlıkta Dönüşüm Projesinde buna “hasta hakları” denilmektedir. Aynı adla yönetmelik de çıkarılmış, tüm hastanelerde hasta hakları birimleri oluşturulmuştur. Sağlık personelleri bir yandan artan hizmet taleplerini karşılamaya çalışıp yıpranırken diğer yandan hasta hakları birimlerine yapılan şikayetlerle yıpratılmaktadır. Hasta katkı paylarının gittikçe artmasıyla hastaların tıbbi işlemleriyle ilgili kendilerinde daha fazla söz ve şikayet hakkı göreceğine kuşku yoktur.

2006 yılında uygulamaya konulan hastaların hekim seçme hakkı görünürde hastaların özgürlük alanını genişletmeye yönelikken özünde hekimler arası rekabet yaratarak bir piyasa kuralının daha sağlık alanına nüfuz etmesine yöneliktir.

Hasta hakları kavramı toplumcu bir sağlık sistemi içine değil piyasacı bir sağlık sistemi içine oturtulduğu için sağlık çalışanları tarafından tehdit olarak algılanmaktadır. Bunun kökeninde toplumda her bir bireyin kendi çıkarı peşinde koşmasıyla en uygun toplumsal dengenin ortaya çıkacağını ileri süren temel liberal tez bulunmaktadır. Sağlık çalışanlarının kendi çıkarları peşinde koşması ve hastaların da kendi çıkarları peşinde koşması ile optimal bir dengenin sağlanacağı varsayılmıştır. Bu tezin egemenliği liberal ekonomi ilkelerinin ekonomi dışı toplumsal hayatta bile nasıl belirleyici olduğunu gösteren bir örnektir. Neoliberal öğretide toplum, toplumsal bir bütünlük değil atomize olmuş çok sayıda parçacıktan oluşmaktadır. Her toplumsal parçacık diğerleriyle rekabet içinde kazandığı kadar vardır.

Piyasacı sağlık sisteminde kamu hastanelerinin giderleri için ayrılan ulusal bütçe payı gittikçe azalırken yapılan işlem başına alınan ücrete dayalı döner sermaye payı artmaktadır. Bu durum, kamu hastanelerinin mülkiyeti halen devletin elinde olsa da yarı ticari işletme şekline dönmüş olduğunun göstergesidir. Döner sermaye sıkıntısına girebilecek bir hastanenin hem giderlerini karşılayabilmek hem de çalışanlara kar payı dağıtabilmek için hasta ve tıbbi işlem seçiminde emek yönünden az gelir yönünden yüksek olanlara meyledeceği, gereksiz işlemler de yapabileceği açıktır.

Sağlık hizmetlerinin piyasa ilkelerine göre düzenlendiği bu ortamda pazarı gezerek mallara bakan ve seçen müşteri ile hastane hastane veya doktor doktor gezen hasta arasındaki fark azalmıştır. Doktorların itibar kaybına uğradığı bu düzende iki üç doktor gezmeden tedavisi hakkında karar veremeyen hastalar pek çoktur.

Her şeyin metalaştığı kapitalizm şartlarında doktorlar da metalaştırılmış ve emek piyasasına tabi tutulup piyasa değerinin düşürülmesi amaçlı olarak yurt dışından doktor ithal edilmekle tehdit edilmiştir. İnsan ve insana dair her türlü değer bir piyasa değeridir, metadır.

Sağlık çalışanları artan hasta sayısı, performans baskısı, hasta şikayetleri ve düşen itibarları ile belirlenen bir tablo içindedir. Sorunlarının çözümü yolunda ise iki büyük engel vardır:

Birincisi sağlık çalışanları kadrolu memur, sözleşmeli memur, taşeron işçi gibi farklı modellerde istihdam edildiklerinden dolayı farklı sorunlara ve farklı ihtiyaç önceliklerine sahipler. Egemenler bu bölünmeyi çalışanların direncini kırmak amacıyla gerçekleştirmiştir. Ortaya çıkan durum dayanışmayı ve ortak mücadeleyi zorlaştırmaktadır.

İkincisi sendikal mücadelede ortaya çıkan zaaftır. Çalışanlar ortak sorunları çözme perspektifine yakın sendikalara üye olmak yerine bireysel ihtiyaçlarını karşılamaya uygun sendikaya yani idareye yakın duran sendikaya üye olmaya yöneltilmektedir. Bu şekilde görevde atama ve yükselme gibi konularda avantajlı duruma gelerek kendilerini kurtarmaya çalışmaktadır. Bu durumda çalışanların genelini kapsayan bir iyileşme için mücadele verenler yetersiz kalmaktadır.

Sağlık çalışanları açısından ortaya çıkan bu zaaflar dayanışmayı ve ortak mücadeleyi zorlaştırmaktadır. Rekabet, performans, artan iş yükü ve hasta şikayetleri baskısı altındaki çalışanlar çoğunlukla ya bireysel olarak ya da grupçuklara bölünmek suretiyle varolmaya çalışmaktadır. Bunun anlamı ya her birey kendi paçasını kurtarmaya çalışacak ya da her bir grupçuk iş yükünü diğer bir grupçuğun üzerine yıkarak kendisini kurtarmaya -en azından nefes almaya- çalışacaktır.

Tüm bu sorunların çözüm kilidi sendikal mücadele değil siyasi ve ideolojik mücadeledir. Bu, sendikal mücadelenin bir yana bırakılması anlamına gelmez. Ancak çalışanların farklı istihdam modelleri üzerinden bölündüğü ayrıca iktidar güdümüne girmeye zorlandığı bu ortamda sendikal mücadeleden ciddi bir başarı beklemek anlamlı olmasa gerek.

Kimi sağlık çalışanlarının sandığı gibi daha iyi, daha ahlaklı, daha hakkaniyetli idarecilerin artmasıyla durumun düzelebileceğinin sanmak büyük bir yanılgıdır. Söz konusu iyileşme teknik sorunları ve tali meselelerin çözümünde faydalı olabilir ama sistemin genel kurallarını değiştiremez. Bireyin sistem üzerindeki etkisi sistemin birey üzerindeki etkisinden çok daha azdır.

Sorunların çözümünün önşartı büyük tekellerin temsilcisi ve piyasacı siyasi iktidarın yenilgiye uğratılması, çalışanların iradelerinin özgürleştirilmesi ve tüm tıbbi cihaz, malzeme, ilaç şirketlerinin kamulaştırılmasıdır. Hastaneler ve diğer sağlık kurumları da kamulaştırılmalı, tüm çalışanlar kadrolu ve güvenceli istihdam edilmelidir. Çalışma motivasyonu için piyasacı performans kriteri değil insani kriterler yaratılmalıdır. Değişim reformlarla değil sistemin kökten değişimiyle mümkün olabilir.

Sağlık hizmetleri piyasa ilkelerine göre değil tıp bilimi ve tıbbi etik ilkelerine göre herkese eşit, nitelikli ve parasız verilmelidir.

[email protected]


1) http://blog.milliyet.com.tr/saglikta-donusum-imf-kaynakli-politik-bir-pr...

2) http://www.hurriyet.com.tr/gundem/4096387.asp